張妹玉

(福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建　莆田　351100)

疤痕子宮陰道分娩的可行性研究

張妹玉

(福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建莆田351100)

[摘要]目的：探討疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性。方法：回顧性分析再次妊娠的產(chǎn)婦142例，其中70例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為治療組(均為第二產(chǎn)次)，72例為正常分娩后再次妊娠產(chǎn)婦作為對照組(均為第二產(chǎn)次)。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功率、嬰兒APORG評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：對剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠者加強孕期管理，仔細(xì)評估，其中具備陰道分娩條件者應(yīng)鼓勵孕婦陰道試產(chǎn)，在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)下是可以成功陰道分娩的。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；疤痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

Abstract:ObjectiveTo discuss the scar uterus during pregnancy again the feasibility of vaginal delivery.MethodRetrospectively analyze on 142 therapy cases of secondary pregnant women.Among these cases，we regard it as a comparison group for 70 cases of secondary pregnancy women after caesarean section childbirth (all second childbirth)，and regard it as another comparison group for 72 cases of secondary pregnancy women after vaginal childbirth (all secondary childbirth). ResultsThese 2 groups had no significant and meaningful difference in terms of success rate of vaginal delivery，baby′s APORG audit，and the incidence of complication.ConclusionIt needs to strengthen management on pregnancy period，audit carefully and choose appropriate childbirth ways.It needs to encourage pregnant women to vaginal delivery who have this condition，but the delivery period should be observed very closely.

[收稿日期：2014-12-29編校：王麗娜]

Explore of feasibility of uterine scar vaginal deliveryZHANGMei-yu(Departmentofgynaecologyandobstetrics,theFirstHospitalofPutianCity，F(xiàn)ujianProvince，Putian351100,China)

Key Words:Cesarean section；Scar uterus；Subsequent pregnancy；Vaginal delivery

由于擔(dān)心子宮破裂，“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”成了多數(shù)產(chǎn)婦的選擇，剖宮產(chǎn)給她們帶來了更多的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解決疤痕子宮再次分娩的安全性和經(jīng)濟(jì)性，我院對該類產(chǎn)婦的陰道分娩可行性進(jìn)行了探討，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2006年1月~2013年12月收治的再次妊娠產(chǎn)婦142例，142例均為單胎頭位，其中：70例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠作為治療組(均為1次剖宮產(chǎn)術(shù))，年齡21~30歲，平均25.2歲；孕周36~41周，平均38.1周。分娩后再次妊娠產(chǎn)婦作為對照組(均為第二產(chǎn)次)，年齡在21~31歲，平均25.3歲，孕周36~42周，平均38.0周。兩組患者在年齡、孕周等資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2疤痕子宮陰道分娩的指征：70例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦，均自愿接受陰道試產(chǎn)，再次妊娠距前次剖宮術(shù)2年以上，預(yù)計胎兒體重≤3 500 g，無妊娠并發(fā)癥及不宜陰道分娩的內(nèi)、外科合并癥，其疤痕子宮均具備以下條件：①B超檢查子宮下段前壁完整無損，無過度變薄區(qū)，疤痕厚度達(dá)0.3 cm以上；②首次剖宮術(shù)部位在子宮下段橫切口，術(shù)后無切口感染和產(chǎn)后出血；③無頭盆不稱，宮頸評分≥6分；④無再次子宮損傷史。

1.3產(chǎn)程處理：孕婦及其家屬同意陰道試產(chǎn)后，就必須備血，隨時做好剖宮手術(shù)和搶救的準(zhǔn)備。要安排責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士全程陪伴和監(jiān)護(hù)。加強對產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)，增強其成功分娩的信心，通過撫摸、按摩等方法來減輕分娩的陣痛，使產(chǎn)婦盡量放松地配合陰道試產(chǎn)。要使用較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的呼吸、血壓、脈搏、宮縮、宮口擴(kuò)張以及胎兒胎心、胎動、胎頭下降等情況，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂，就要及時改行剖宮產(chǎn)。要指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，禁止加腹壓以致子宮破裂。為了縮短第二產(chǎn)程，可予會陰神經(jīng)阻滯麻醉后行會陰切開術(shù)助產(chǎn)，必要時行產(chǎn)鉗術(shù)。胎兒娩出后要及時宮探，檢查宮腔有無損傷，尤其子宮疤痕處是否裂開，有則立即予以修補。產(chǎn)后應(yīng)適量使用縮宮素加強子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理采用SPSS12.0軟件處理，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后觀察其指標(biāo)：見表1。

表1兩組產(chǎn)婦分娩后各項指標(biāo)比較[例(%)]

組別例數(shù)陰道分娩成功率嬰兒APORG評分(x±s)術(shù)后并發(fā)癥治療組7061(87.14)10.07±1.35(7.14)對照組7264(88.88)10.80±1.93(4.17)

3討論

本組資料表明，疤痕子宮陰道分娩的產(chǎn)婦，如果前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且為子宮下段橫切口，其陰道分娩成功率、術(shù)后并發(fā)癥和嬰兒APORG評分與正常產(chǎn)婦相差不大。據(jù)文獻(xiàn)報道，子宮下段和體部組織構(gòu)成不同，纖維走向不同，縱向強度低，橫向強度高，而下段強度最大[1]。還有研究顯示，剖宮術(shù)兩年后子宮疤痕肌肉達(dá)到最佳狀態(tài)，是切口愈合的最佳時期[2]，在分娩過程中，疤痕破裂的概率大幅降低。

疤痕子宮陰道分娩有造成子宮破裂和圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險，要認(rèn)真做好檢查評估和緊急輸血、搶救等準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握上文所述的指征，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程情況。對出現(xiàn)疤痕子宮再次分娩的禁忌癥：①前次剖宮產(chǎn)系子宮體部切口、子宮下段為縱切口或T形切口，下段橫切口有“4”型延長者，以及出現(xiàn)切口感染、晚期產(chǎn)后出血、不明原因發(fā)熱者；②既往有子宮破裂史或兩次以上的剖宮產(chǎn)史；③有不適合陰道分娩的內(nèi)外科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥，或本次存在明顯剖宮產(chǎn)指征；④產(chǎn)婦及其家屬拒絕陰道試產(chǎn)；⑤多胎妊娠或臀位；⑥超聲觀察子宮疤痕處有胎盤附著者。堅決不予采用陰道分娩。監(jiān)護(hù)過程中，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)血尿、呼吸急促、脈搏加快、持續(xù)腹痛，或者胎動頻繁、胎心率快慢不一，宮縮強烈呈痙攣狀，以及超聲中見到局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑，意味著子宮面臨破裂風(fēng)險，應(yīng)立即停止試產(chǎn)，迅速給予阿托品、硫酸鎂等宮縮抑制劑，盡快行剖宮產(chǎn)手術(shù)。本資料中有9例產(chǎn)婦出現(xiàn)上述癥狀，通過緊急處置避免了子宮破裂的發(fā)生。疤痕子宮再次妊娠后分娩方式的選擇，長期以來備受爭議[3]。許多人認(rèn)為剖宮產(chǎn)是更為安全的分娩方式，卻沒有意識到再次妊娠剖宮產(chǎn)會出現(xiàn)更大的風(fēng)險，如麻醉意外、羊水栓塞、術(shù)中出血等，原因在于首次剖宮產(chǎn)手術(shù)可引起膀胱、子宮、腹膜之間的粘連，當(dāng)再次行剖宮手術(shù)時，粘連導(dǎo)致進(jìn)腹時間延長，術(shù)中分離粘連可能損傷周圍的盆腔和臟器，手術(shù)出血量明顯大于陰道分娩。據(jù)研究，再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更為重要的因素[4]。而且剖宮產(chǎn)的住院時間和治療費用比陰道分娩明顯增多[5]。陰道分娩兒與剖宮產(chǎn)兒相比，由于經(jīng)受過陰道分娩擠壓，避免了肺液潴留引發(fā)的濕肺，以及新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握臨床指征，充分評估陰道分娩的條件下，疤痕子宮產(chǎn)婦的陰道分娩方式是安全、經(jīng)濟(jì)、可行的。

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