?

能力驗證提供者認可準則在檢驗醫(yī)學領域中的應用策略探討

能力驗證(proficiency testing，PT)常被稱為室間質(zhì)量評價(external quality assessment，EQA)，是由PT提供者向參加者發(fā)放成份含量保密的調(diào)查控制血清，要求其在規(guī)定時間內(nèi)報告測定結(jié)果，PT提供者按照預先制定的方案進行統(tǒng)計并分析結(jié)果，評價參加者的能力，并告知參加者，使其了解自己檢驗結(jié)果的可靠程度，確保實驗室測定結(jié)果的可信性，并對檢驗報告的準確度和精密度及時做出客觀的評價，有效發(fā)揮檢驗結(jié)果在疾病診斷、預后和防治工作中的作用。PT是臨床實驗室質(zhì)量保證的一個重要的方法。

國際上，檢驗醫(yī)學的EQA可以追溯到上世紀30年代。至今，美國病理家學會(College of American Pathologists，CAP)組織的PT計劃全球有上萬家實驗室參加。在我國，上海市臨床檢驗中心(Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL)于1979年在全國率先開展了上海地區(qū)臨床生化EQA工作，目前開展的項目數(shù)已達到286項，涵蓋了生化、血液體液、免疫、微生物、分子生物學等專業(yè)。衛(wèi)生部臨床檢驗中心(the National Center for Clinical Laboratory，NCCL)于1980年開始在全國范圍內(nèi)組織臨床化學質(zhì)評活動，現(xiàn)在是我國參加者最多、覆蓋面最廣的PT提供者。NCCL和SCCL于2012年先后通過了中國合格評定國家認可委員會(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)ISO/IEC 17043：2010《能力驗證提供者認可準則》[1]，是我國檢驗醫(yī)學領域最早用國際標準提供PT的機構，有效保證了PT工作的規(guī)范和持續(xù)開展。

ISO/IEC 17043提出了10項技術要求和15項管理要求，作為PT提供者必須在人員、PT計劃的設計[物品準備、物品的均一性和穩(wěn)定性評價、統(tǒng)計設計、指定值(靶值)確定]、PT計劃的運作(給參加者的指導，PT物品的處置和存儲，PT物品的包裝、標識和分發(fā))、數(shù)據(jù)分析和PT計劃結(jié)果的評價(數(shù)據(jù)分析和記錄、能力評定)、報告、與參加者的溝通、保密方面按準則要求建立質(zhì)量管理體系。對PT中樣品評價和統(tǒng)計2個關鍵要素發(fā)布了CNAS-GL03：2006《能力驗證樣品均勻性和穩(wěn)定性評價指南》[2]和CNAS-GL02：2014《能力驗證結(jié)果的統(tǒng)計處理和能力評價指南》[3]，以明確要求，指導操作。

調(diào)查樣品穩(wěn)定性、均勻性和互通性(即基質(zhì)與患者樣品的一致程度)直接影響到參加者的檢測結(jié)果，CNAS-GL03指南文件對合格調(diào)查品的評價給予了規(guī)定，均勻性檢驗通常采用單因子方差分析法或標準偏差≤0.3σ；穩(wěn)定性檢驗采用t檢驗法和總均值與隨機均值絕對偏移≤0.3σ。σ是PT中能力評價標準偏差的目標值，通常為項目質(zhì)量要求的1/2，但部分項目不一定能達標。因此，在檢驗醫(yī)學領域每個項目σ的來源及標準尚有待進一步探討，使之既滿足準則要求又符合目前實際檢測技術水平。PT中使用具有互換性的調(diào)查品對不同的檢測系統(tǒng)(或檢測方法)的標準化或一致性更具有意義[4]，這對PT提供者在調(diào)查品的準備和評價方面提出了更高的要求。

CNAS-GL02文件對一個重要指標——靶值的確定方法根據(jù)不確定度由小到大進行了排列：(1)已知值；(2)有證參考值；(3)參考值；(4)由各專家實驗室獲得的公議值；(5)從參加實驗室獲得的公議值。方法“(5)”(從參加實驗室獲得的公議值)是目前的PT提供者最常采用的方法，通常為參加者結(jié)果的中位數(shù)或穩(wěn)健均數(shù)，但得到的靶值不確定度是最大的，并且受限于參加實驗室數(shù)量、樣品的互通性、方法分組的同質(zhì)性等因素，使統(tǒng)計靶值與真值產(chǎn)生較大偏移。隨著國際檢驗醫(yī)學溯源聯(lián)合委員會(the Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine，JCTLM)成立，溯源概念的不斷深入，參考體系的建立和完善，SCCL和NCCL于2014年先后通過了CNAS ISO 17025/15195校準實驗室認可，分別于2011年和2013年加入國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)參考實驗室網(wǎng)絡，采用方法“(3)”(參考值)，使根據(jù)PT物品與可溯源至國家標準或國際標準的標準物質(zhì)/標準樣品或參考標準的并行分析、測量或比對來確定參考值的方法成為了可能，特別在臨床化學中的應用已初見成效。

正確度驗證計劃(trueness-based proficiency testing，TPT) 作為PT/EQA計劃的一種新的質(zhì)評策略應運而生，它較常規(guī)的PT改進之處在于：(1)調(diào)查品多采用人源樣品，避免了加工處理過的樣品引入的基質(zhì)效應對結(jié)果造成的偏移；(2)靶值確定通常采用國際公認參考方法賦值，用正確賦值來考評實驗室比使用方法組中位數(shù)或公議值方法更為科學；(3)用同一個標準直接比較各實驗室檢測結(jié)果的差異，推動實驗室質(zhì)量的改進，也契合了國家和行業(yè)對結(jié)果互認的要求。2007年德國醫(yī)學會對臨床實驗室檢測質(zhì)量保證的指南[5]中對PT項目開始采用參考方法賦值，至今已有生化、免疫、血液學中包括血、尿、腦脊液基質(zhì)的39個項目。CAP近年推出的基于正確度調(diào)查[6](Accuracy-Based Surveys)計劃其含義更寬泛：一類是基于美國一系列標準化計劃，如美國國家膽固醇教育計劃(the National Cholesterol Education Program，NCEP)、美國糖化血紅蛋白標準化計劃(the National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP)和美國腎病教育計劃(the National Kidney Disease Education Program，NKDEP)，開展的膽固醇、HbA1c、肌酐、25-羥基維生素D等9個用參考方法賦值的項目;另一類則是一致性評價，參照CLSI C37-A文件[7]制備和驗證具互通性的人源樣品用于三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、促甲狀腺激素等項目的調(diào)查。我國也緊隨其后開展了常規(guī)化學TPT，2015年NCCL推出了19項，SCCL為6項。這些項目同為TPT，但運行模式各有不同，具體見表1。

表1　常規(guī)PT與TPT模式比較

注：*參照CLSI EP15-A2文件[8]方案

國際上按表1中TPT模式1和模式2運行的HbA1cPT計劃對實驗室質(zhì)量改進成效顯著[9]，TPT模式1更是對檢測質(zhì)量分析、質(zhì)量要求的制定起到關鍵作用[10]。本專題中“上海地區(qū)各級醫(yī)療機構糖化血紅蛋白正確度驗證計劃3年結(jié)果分析”一文介紹了SCCL依據(jù)TPT模式2在取得IFCC參考實驗室認證后正式開展TPT，詳細分析了調(diào)查品準備和參考方法賦值、合格標準確定、不同方法確定靶值對PT結(jié)果的影響、實驗室管理質(zhì)量和檢測系統(tǒng)質(zhì)量等方面，這些結(jié)果充分說明國際上的TPT工作模式完全可以復制推廣，SCCL通過開展TPT推進了整個上海地區(qū)實驗室HbA1c檢測質(zhì)量全面提升，也為實現(xiàn)我國HbA1c檢測標準化、滿足臨床診治糖尿病奠定了基礎。目前，SCCL仍在不斷探索，2015年10月通過了IFCC HbA1c工作組考核，獲得了4種常規(guī)檢測系統(tǒng)的二級參考方法認證[11]，這意味著SCCL HbA1cTPT在保證準確賦值的基礎上，其賦值效率得到極大提高，可以實現(xiàn)同參加實驗室同步檢測的要求。

本專題中“血清肌酐參考方法建立及在正確度調(diào)查中的應用”一文詳細介紹了按照國家推薦標準建立了同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法肌酐參考方法，通過參加IFCC參考實驗室PT來考評參考實驗室測量能力。在此基礎上，用冰凍血清制備調(diào)查品，按照TPT模式3開展了肌酐正確度初步調(diào)查。從2次調(diào)查結(jié)果看，第2次結(jié)果無論是精密度還是偏移(靶值為參考方法賦值)均優(yōu)于第1次，高值調(diào)查品結(jié)果要優(yōu)于低值，其結(jié)果為進一步開展TPT提供了技術依據(jù)。

本專題中“2014年上海地區(qū)紅、白細胞計數(shù)結(jié)果一致性的初步調(diào)查”和“EB病毒核酸檢測用質(zhì)控品制備及其應用研究”2篇文章主要從SCCL自主研發(fā)的調(diào)查品角度分別介紹了用弱固定方法處理新鮮全血，在全市710家臨床實驗室開展調(diào)查，了解上海地區(qū)臨床實驗室紅細胞計數(shù)和白細胞計數(shù)結(jié)果的一致性以及制備模擬真實臨床標本、可溯源至WHO標準物質(zhì)的EBV核酸檢測質(zhì)控品，用于上海地區(qū)參評實驗室PT以評估其EBV DNA的檢測能力。調(diào)查結(jié)果證實了研制的調(diào)查品可有效用于PT。

本專題中“細菌性陰道病唾液酸酶測定質(zhì)量控制調(diào)查結(jié)果分析”一文對2010年至2014年5年15次3種調(diào)查方式的細菌性陰道病(唾液酸酶法)的快速檢測質(zhì)量調(diào)查結(jié)果的符合情況進行分析。特別調(diào)查(以民營醫(yī)院為主)、飛行檢查(二、三級醫(yī)院和部分一級醫(yī)院)、PT(參加者以二、三級醫(yī)院為主)的平均符合率由低到高依次分別為65.6%、87.1%和96.0%。同時分析了9種常用的BV快速檢測試劑盒的質(zhì)量。研究結(jié)果提示臨床實驗室在降低試劑采購成本的同時必須考慮試劑的質(zhì)量，而加強室內(nèi)質(zhì)控也是提高檢測質(zhì)量的關鍵之一，民營醫(yī)院的檢測質(zhì)量還需進一步提高。

本專題中“流式細胞術淋巴細胞亞群檢測室間質(zhì)評結(jié)果分析及探討”一文分析了流式細胞術淋巴細胞亞群檢測PT數(shù)據(jù)統(tǒng)計中的標準差和變異系數(shù)小于室內(nèi)質(zhì)控的標準差和變異系數(shù)不合理現(xiàn)象，其原因可能是部分參加PT的實驗室在數(shù)據(jù)上報前進行了交流、核對和更改檢測結(jié)果。提示了當前除了加強對實驗室的質(zhì)量培訓外，PT提供者還需要探討建立更合適的防串通方法。

綜上所述，檢驗醫(yī)學的PT是評價和提高臨床實驗室檢測質(zhì)量十分有效的工具，PT提供者質(zhì)量體系建立和不斷完善也保障了PT的科學規(guī)范運作，將進一步推動檢測項目的標準化，最終實現(xiàn)結(jié)果互認。

參考文獻

[1]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL03能力驗證提供者認可準則(ISO/IEC 17043：2010)[S]. 2010.

[2]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-GL03能力驗證樣品均勻性和穩(wěn)定性評價指南 [S]. 2006.

[3]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-GL02能力驗證結(jié)果的統(tǒng)計處理和能力評價指南 [S]. 2014.

[4]MILLER WG, JONES GR, HOROWITZ GL, et al. Proficiency testing/external quality assessment: current challenges and future directions[J]. Clin Chem,2011,57(12):1670-1680.

[5]German Medical Association. Guidelines of the German Medical Association on quality assurance in medical laboratory testing[R]. Berin： GMA，2014.

[6]College of American Pathologists. Accuracy-based programs. 2015 surveys and anatomic pathology education programs[R]. Northfield： CAP，2015.

[7]Clinical and Laboratory Standards Institute. Preparation and validation of commutable frozen human serum pools as secondary reference materials for cholesterol measurement procedures; approved guideline[S]. C37-A , CLSI, 1999.

[8]Clinical and Laboratory Standards Institute. User verification of performance for precision and trueness; approved guideline [S]. EP15-A2，CLSI，2006.

[9]LITTLE RR，ROHLFING CL，SACKS DB. Status of hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care[J]. Clin Chem，2011，57(2):205-214.

[10]WEYKAMP C, JOHN G, GILLERY P, et al. Investigation of 2 models to set and evaluate quality targets for hb a1c: biological variation and sigma-metrics. [J]. Clin Chem, 2015,61(5):752-759.

[11]International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine HbA1c Network. Approved laboratories[EB/OL]. (2015-10-09)[2015-11-15]. http://www.ifcchba1c.net/network/approved.

(本文編輯：龔曉霖)

居漪， 呂元

(上海市臨床檢驗中心，上海200126)

摘要：檢驗醫(yī)學的能力驗證(PT)[或稱室間質(zhì)量評價(EQA)]是臨床實驗室質(zhì)量保證的一個重要的方法。通過與其他實驗室的結(jié)果比較分析，實驗室可以發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，并采取有效措施預防問題的再次發(fā)生。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，為滿足對疾病診治的精準化需求，臨床對實驗室的檢測能力提出了更高的要求。作為PT提供者，持續(xù)改進評價策略對實驗室的質(zhì)量提高將產(chǎn)生重要影響。近年來ISO/IEC17043：2010《能力驗證提供者認可準則》在檢驗醫(yī)學領域逐漸得到了重視和初步實踐，文章對這次的PT專題刊登的6篇論著進行總結(jié)評價，希望通過PT提供者質(zhì)量體系建設，為實驗室提供質(zhì)量評價保障的同時，推動實驗室間結(jié)果的一致性和標準化。

關鍵詞：能力驗證；正確度驗證；認可準則

Study on the application strategy oftheAccreditationCriteriaforProficiencyTestingProvidersin laboratory medicineJUYi，LüYuan.(ShanghaiCenterforClinicalLaboratory，Shanghai200126，China)

Abstract:Proficiency testing (PT) [external quality assessment (EQA)] in laboratory medicine is an important method for the quality assurance of clinical laboratories. By comparing the results with other laboratories, the laboratories can find out and correct the problems in their works, and take effective measures to prevent the recurrence of the problems. With the development of medical science and technology, in order to meet the needs of the clinical diagnosis and treatment of diseases, there are higher requirements for laboratory testing capacities. As PT providers, continuous improvement evaluation strategy will have an important impact on the quality of laboratory testing. In recent years, ISO/IEC17043:2010 the Accreditation Criteria for Proficiency Testing Providers in laboratory medicine has gradually been focused and practiced preliminarily. In this paper, we summarize the 6 papers published in this PT special topic. It is hoped that through establishing the quality system of PT providers, with the quality assurance for laboratory testing, the harmonization and standardization of laboratory results can also be promoted.

Key words:Proficiency testing；Trueness-based proficiency testing；Accreditation criterion

收稿日期：(2015-11-02)

通訊作者：呂元，聯(lián)系電話：021-68316300。

作者簡介：居漪，女，1965年生，主任技師，主要從事臨床化學質(zhì)量管理和標準化工作。

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目(2013ZYJB0010)；上海市科學技術委員會科研計劃項目(14441903503)

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)11-1055-04R446.1

文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.11.001