王啟東 白玉和 宋殿臣 周成亮

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙古 海拉爾 021008）

引言

脛骨骨干近端橫切面呈三棱形，中、下1/3交界處變成四邊形，故三棱形和四邊形交界處成為骨折好發(fā)部位，脛骨骨折成為骨科常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的12%[1]。骨折類(lèi)型多樣，多為高能量損傷，交通事故引起的骨折病例不斷上升，由于脛骨前方軟薄弱，整個(gè)脛骨均位于皮下，骨折端易穿破皮膚，形成開(kāi)放傷性骨折，且脛骨中下段血運(yùn)差，術(shù)后易發(fā)生骨折不愈合甚至不愈合等并發(fā)癥。對(duì)于脛骨骨折內(nèi)固定方法有多樣選擇，主要有交鎖髓內(nèi)針和鋼板螺釘骨折固定兩種方式，筆者對(duì)我院2012年3月—2014年9月間 40例脛骨開(kāi)發(fā)性骨折采用鋼板固定與髓內(nèi)針固定比較如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

以2012年3月—2014年9月間收治脛腓骨開(kāi)放性骨折40例病人為研究對(duì)象，按照收入院日期單、雙號(hào)隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組20例，觀(guān)察組男16 例、女4 例，年齡23-58歲，平均年齡 38.2歲。Gustilo 分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型5例，按AO/ASIF分型：A型 5 例，B型7 例，C型8 例。

對(duì)照組男15例、女5 例，年齡21-62歲，平均年齡 40.3歲。Gustilo 分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型4例，按AO/ASIF分型：A型 3 例，B型8 例，C型9 例。致傷因素：交通事故23例，砸傷 10例，高處墜落4 例,其他3例。兩組臨床資料比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后開(kāi)放性骨折行急診清創(chuàng)縫合，患肢跟骨牽引、消腫治療，待傷口愈合后進(jìn)行二期手術(shù)。術(shù)前常規(guī)拍攝包括患側(cè)和對(duì)側(cè)包括膝、踝關(guān)節(jié) X線(xiàn)片。

1.3 手術(shù)方式

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，觀(guān)察組采用交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)：自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)上緣處切開(kāi)皮膚、髕韌帶直至骨面，顯露脛骨平臺(tái)前緣及其下方骨皮質(zhì)，取中線(xiàn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，完全屈曲膝關(guān)節(jié)，插入髓內(nèi)針導(dǎo)針，鉆孔、擴(kuò)髓，插入脛骨髓內(nèi)針。因?yàn)槊劰轻瘴挥谄は?，術(shù)中易于觸及，可以脛骨嵴為復(fù)位標(biāo)志，以遠(yuǎn)折端靠近近折端為復(fù)位原則。C型臂透視，見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后，先鎖遠(yuǎn)端鎖定2枚，再鎖近端螺釘，最后擰入尾帽，術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確保釘尾與關(guān)節(jié)面無(wú)撞擊。對(duì)照組行鋼板內(nèi)固定術(shù)：取脛骨前外側(cè)弧形切口切開(kāi)皮膚、皮下組織顯露骨折端，清除骨折端血腫，直視下復(fù)位骨折端，取8-10孔鎖定鋼板固定。

1.4 術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）優(yōu)：骨折部位完全愈合，功能恢復(fù)正常。（2）良：骨折部位基本愈合，功能基本恢復(fù)正常。（3）中：骨折部位基本愈合，功能尚未完全恢復(fù)。（4）差：不具備以上優(yōu)或者良的條件的患者。優(yōu)秀率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總病例數(shù)X100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS v19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，比較2組手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（ml）、術(shù)后出血量（ml）、術(shù)前日（d）、骨折愈合時(shí)間（d）、術(shù)后并發(fā)癥。比較應(yīng)用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀(guān)察組術(shù)后優(yōu)：17 例；良：2 例；中：1 例；差：0 例，優(yōu)良率 95%。對(duì)照組優(yōu)：13 例；良：4 例；中：2 例；差：1 例,優(yōu)良率 85 %,比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（如下表）

P＜0.05 均勻顯著差異。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀(guān)察組1例術(shù)后出現(xiàn)小腿紅腫，經(jīng)減少活動(dòng)、消腫治療后緩解，未發(fā)生骨筋膜室綜合癥，無(wú)術(shù)后感染病例。不良反應(yīng)發(fā)生率：95%。對(duì)照組：1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥、靜點(diǎn)抗生素后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生骨折延期愈合；1例發(fā)生下肢靜脈血栓。不良反應(yīng)發(fā)生率 80%。比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

脛腓骨骨折是全身最常見(jiàn)骨折之一，脛腓骨表面軟組織覆蓋少，損傷因素多為高能量損傷，較易形成開(kāi)放性骨折，由于脛骨血供差，骨折后營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈損傷，易發(fā)生骨折延期愈合或骨折不愈合。行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定術(shù)，對(duì)術(shù)者要求低，骨折對(duì)位、對(duì)位較好，被廣大術(shù)者所應(yīng)用，開(kāi)放性骨折多合并軟組織損傷，如行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)中需廣泛切開(kāi)軟組織，破壞折端骨膜，勢(shì)必進(jìn)一步影響折斷血供，加之局部軟組織損傷，同時(shí)鋼板內(nèi)固定增加了小腿容積，加重局部張力，大大增加了皮膚壞死、切口感染、骨外露、骨折不愈合等并發(fā)癥[3]風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后易發(fā)生螺釘松動(dòng)、脫位、折斷等問(wèn)題。尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，螺釘?shù)姆€(wěn)定性更差。術(shù)后仍需長(zhǎng)時(shí)間限制負(fù)重。交鎖髓內(nèi)釘沿骨折中軸固定，術(shù)中切口遠(yuǎn)離骨折段，復(fù)位不剝離骨膜，保護(hù)了骨膜的完整性，能有效保證骨折斷端血供[4]，對(duì)軟組織條件的要求明顯低于切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定。髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁接觸面積大，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)作用，并可避免應(yīng)力遮擋，擴(kuò)髓增加髓內(nèi)釘與骨之間接觸面積，明顯提高力學(xué)穩(wěn)定性。避免了切口張力過(guò)大、傷口術(shù)中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)髓后的骨屑在骨折處起到植骨的作用，大大縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，術(shù)后 1-2周即可下床部分負(fù)重行走。術(shù)中出血量明顯低于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后感染發(fā)生率低，完全避免了術(shù)后傷口不愈合引起鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了骨折不愈合、固定物松動(dòng)、折斷等風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組。對(duì)于簡(jiǎn)單的A 型和 B型骨折，術(shù)中可通過(guò)徒手牽引復(fù)位，對(duì)C型骨折，可適當(dāng)過(guò)度復(fù)位，尤其在合并大的蝶形骨塊，可使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位。對(duì)于干骺端骨折，可應(yīng)用阻擋螺釘減少髓腔寬度來(lái)限制髓內(nèi)釘內(nèi)、外移位，還可同時(shí)增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

本組實(shí)驗(yàn)中，觀(guān)察組臨床優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于鋼板內(nèi)固定組。髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)軟組織剝離少，能維持脛骨長(zhǎng)度，對(duì)骨折處的傷害低，應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨開(kāi)放性骨折具有手術(shù)時(shí)間短創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，骨折愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少，可早期負(fù)重，恢復(fù)時(shí)間快，住院時(shí)間短等【5】?jī)?yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的治療方法，隨著髓內(nèi)針不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，用于交鎖髓內(nèi)針治療脛骨開(kāi)放性骨折以越來(lái)越被廣大術(shù)者接受與應(yīng)用。值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。