張正文，房曉萱

(1.解放軍222醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 吉林132011；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外一科,130033)

椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫誤診為急性闌尾炎1例

張正文1，房曉萱2*

(1.解放軍222醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 吉林132011；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外一科,130033)

1 臨床資料

患者男性，19歲，系服刑人員。因發(fā)熱、右腹部疼痛3天入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院時(shí)體溫38.5℃，右側(cè)腹部壓痛。血常規(guī)化驗(yàn)提示白細(xì)胞數(shù)增高。診斷為“急性闌尾炎”。擬于硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。麻醉穿刺選擇T12-L1間隙，穿刺置管順利?；爻闀r(shí)抽出黃色膿性液3 ml，考慮“脊椎感染”。遂停止手術(shù)，當(dāng)日轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院后追問(wèn)病史：患者入院前1個(gè)月出現(xiàn)皮膚疥瘡，半月前右側(cè)腰部皮膚因瘙癢抓破。入院前3天自覺(jué)腰背部疼痛、右腹部疼痛，雙下肢無(wú)力。體檢：體溫39.5℃。全身皮膚見(jiàn)多處散在丘疹樣物(疥瘡)。心、肺聽(tīng)診正常。腹軟，全腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。L1-L4椎旁右側(cè)捫及腫脹，T12-L4椎體棘突及椎旁壓痛。神志清楚，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，雙下肢肌張力高，雙側(cè)膝-跟腱反射(+++)，雙側(cè)踝陣攣(+)，雙側(cè)巴彬斯基征(+)。入院后行胸腰椎MRI掃描提示：T12-L3節(jié)段椎管內(nèi)硬膜外見(jiàn)條狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，脊髓受壓。血常規(guī)：白細(xì)胞22.2×109/L、中性95%。診斷：椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫。完善術(shù)前準(zhǔn)備，入院當(dāng)日在全麻下行椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫清除術(shù)。

全身麻醉后左側(cè)臥位，沿T11-L4水平后正中切開(kāi)，顯露棘突時(shí)右側(cè)椎旁肌內(nèi)見(jiàn)膿腫，予吸除。咬除棘突、椎板，敞開(kāi)椎管，硬膜外見(jiàn)膿液、壞死組織及肉芽組織，位于T12-L3水平。用吸引器吸除膿液及壞死組織，用刮匙刮除肉芽組織，創(chuàng)口內(nèi)用生理鹽水加慶大霉素反復(fù)沖洗，逐層縫合切口，右側(cè)椎旁肌膿腔內(nèi)置放引流管。膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。術(shù)后應(yīng)用抗生素?；颊呋謴?fù)順利，出院時(shí)雙下肢肌力5級(jí)。

2 討論

椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫常繼發(fā)于周身其他部位的感染灶。常見(jiàn)于皮膚和皮下組織感染，如癤腫、癰、疥瘡和傷口化膿感染等。致病菌經(jīng)血液而至硬脊膜外腔隙，由于此處富含脂肪組織以及靜脈叢，因此局部抵抗力弱，靜脈血流緩慢，易于形成膿腫。本病多呈急性發(fā)病過(guò)程，全身感染及中毒癥狀較為突出，如高熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)明顯增高。由于神經(jīng)根受炎性刺激，患者感胸腹部及下肢放射痛，在相應(yīng)病變部位有明顯的局部壓痛。病情急劇發(fā)展者常于數(shù)日內(nèi)很快出現(xiàn)脊髓橫貫損害癥狀，表現(xiàn)為雙下肢癱瘓、感覺(jué)障礙[1]。

對(duì)有化膿感染史的患者，特別是皮膚感染史，起病急，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增高，數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重胸背疼痛、局部皮膚紅腫，應(yīng)考慮有硬脊膜外膿腫的可能性。如出現(xiàn)脊髓功能障礙，診斷不困難。脊柱MRI可顯示病變呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。

椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫應(yīng)在早期出現(xiàn)完全性截癱以前做出診斷并予以治療。一旦延誤而出現(xiàn)完全性截癱，則手術(shù)效果極為不佳。因此對(duì)明確診斷硬脊膜外膿腫患者，應(yīng)實(shí)施緊急手術(shù)。手術(shù)目的在于清除膿液和肉芽組織，解除對(duì)脊髓的壓迫。

該患者的病情演變和手術(shù)所見(jiàn)，證實(shí)了椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫的診斷。之所以誤診為“急性闌尾炎”，一是沒(méi)有注意皮膚感染和雙下肢不全癱瘓的病史，二是沒(méi)有全面仔細(xì)查體、沒(méi)有注意神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，而僅以發(fā)熱、腹痛、血像高，就診斷急性闌尾炎，造成誤診。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:991-992.

1007-4287(2016)12-2135-01

2016-03-15)

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