金香月，李明月，孫前闖，張厚忠,潘振祥

(吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041)

不同穿刺間隙腰麻對孕產(chǎn)婦血流動力學的影響

金香月，李明月，孫前闖，張厚忠,潘振祥*

(吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041)

隨著我國計劃生育政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)手術麻醉越來越多，麻醉方式也多樣化。根據(jù)產(chǎn)婦特有的生理變化蛛網(wǎng)膜下腔容積減小，相比較傳統(tǒng)的硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯所應用的藥物劑量小，起效迅速，阻滯完全[1]。更能縮短胎兒在母體的停留時間，更好的縮短手術時間，對孕產(chǎn)婦及術者都能帶來很大的益處。如今臨床麻醉工作不僅僅要求其麻醉效果，更要關注孕產(chǎn)婦的血流動力學的變化。本文旨在研究麻醉效果相同的前提下尋求一個對孕產(chǎn)婦血壓、心率影響較小，不良事件發(fā)生率低的穿刺間隙，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院行擇期經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦80例，年齡25-35歲，孕周≥37周，ASAⅠ-Ⅱ級，單胎足月妊娠并排除妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦。隨機分為高間隙組(H組)和低間隙組(L組)，每組40例。

1.2 麻醉方法 孕產(chǎn)婦進入手術室后進行常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。開放外周靜脈后，快速輸注羥乙基淀粉(萬汶)500 ml進行擴容治療。孕產(chǎn)婦行右側臥位，高間隙組選擇L2-L3腰椎間隙正中入路進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注射0.75%布比卡因1 ml。低間隙組選擇L3-L4腰椎間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注入相同的麻醉藥物。麻醉后產(chǎn)婦平臥，對麻醉平面進行調(diào)整，確保腰麻有效，滿足手術需要避免麻醉平面過高。孕產(chǎn)婦取左側傾斜30°體位，并預防性給予麻黃素10 mg避免發(fā)生仰臥位低血壓。一旦發(fā)生收縮壓低于85 mmHg，立即給予麻黃素。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組孕產(chǎn)婦的麻醉效果(判斷標準：優(yōu)：術中產(chǎn)婦無疼痛，對手術牽拉刺激無反應，肌肉松弛效果良好，術者滿意度高；良:基本符合手術要求，對手術牽拉刺激有不適感，肌肉松弛情況一般，術者滿意度一般；差：阻滯平面不全，疼痛明顯，肌肉松弛情況差，術者滿意度差)[2]。②記錄麻醉前(T1)，麻醉后5 min(T2)，胎兒娩出(T3)，手術結束后(T4)時的動脈收縮壓、心率。③整個手術過程中發(fā)生的不良事件(低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0軟件進行。對于等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量組間比較采用卡方檢驗。P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果的比較

采用秩和檢驗，結果發(fā)現(xiàn)兩組麻醉效果大致相同，無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。

2.2 兩組不同時間點SBP比較

表1 兩組麻醉效果

兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，結果發(fā)現(xiàn)兩組在T1和T4時間點SBP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組在T2和T3時間點SBP差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。L組比H組的SBP變化波動更加平穩(wěn)。

*通訊作者

表2 兩組不同時間點SBP

2.3 兩組不同時間點HR比較

兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，結果發(fā)現(xiàn)兩組在T1和T4時間點HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組在T2和T3時間點HR差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。L組比H組的HR變化更加平穩(wěn)。

表3 兩組不同時間點HR

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

由表4可知，兩組低血壓、呼吸困難、惡心嘔吐的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，L組不良事件發(fā)生率明顯小于H組。

表4 兩組不良事件發(fā)生率

注：*Fisher精確檢驗

3 討論

孕產(chǎn)婦在整個妊娠期間的心血管系統(tǒng)的變化明顯，血容量明顯增加，每搏輸出量增加25%左右。低血壓的發(fā)生是主要的麻醉后并發(fā)癥，局麻藥物與椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的交感神經(jīng)抑制作用可導致血管的擴張，降低靜脈血的回流，減少回心血量[3]。在仰臥位上，增大的子宮將下方的腔靜脈和主動脈壓向腰椎，進一步使靜脈回流受阻，心排血量下降，加重低血壓的發(fā)生。一旦低血壓發(fā)生時間較長會引起子宮胎盤血流減少，當母體的動脈收縮壓低于70 mmHg就會引起持續(xù)性胎兒心動過緩，造成宮內(nèi)缺氧、高碳酸血癥、和酸中毒影響母嬰的安全[4]。選擇L2-L3間隙較L3-L4間隙對交感神經(jīng)抑制更為嚴重，發(fā)生低血壓及不良事件的發(fā)生率更為顯著[5]。

正常人的脊柱最高點在腰曲的第三椎體處，在妊娠期間脊柱的生理彎曲有所變化。孕產(chǎn)婦為了保持身體的平衡往往重心前傾，腰曲弧度增加。在仰臥位時局麻藥更易向頭側擴散[6]，低血壓的發(fā)生率更高。妊娠期間髂骨最高點的連線由原來的L4椎體或者L3-L4間隙上升L2-L3間隙[7]。會導致經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)生選擇間隙進行麻醉時會將L1-L2間隙誤以為成L2-L3實施麻醉操作，造成不可挽回的脊髓損傷的后果。剖宮產(chǎn)的麻醉既要保證孕產(chǎn)婦及胎兒的雙重安全，又要維護整個圍術期的循環(huán)穩(wěn)定，這無疑是對麻醉醫(yī)生一個更高的要求及考驗。

綜上所述：對于行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦來說，選擇L3-L4腰椎間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯比在L2-L3間隙阻滯循環(huán)更加穩(wěn)定，血壓、心率波動更小且不良事件發(fā)生率低。尤其是針對經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)生來說，選擇L3-L4間隙更為安全，值得臨床推廣。

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1007-4287(2016)12-2115-02

2016-01-18)