王麗，郭翠榮，胡婠婧，劉雪皎，孫崇啟

（山東省煙臺市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院特檢科，山東 煙臺 264006）

經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值

王麗，郭翠榮，胡婠婧，劉雪皎，孫崇啟

（山東省煙臺市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院特檢科，山東 煙臺 264006）

目的：探討應(yīng)用經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價值。方法：對53例經(jīng)臨床及病理結(jié)果確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的超聲聲像圖資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)3種檢查方法對妊娠囊位置、子宮前壁瘢痕處肌層厚度及滋養(yǎng)層血流RI的顯示情況，比較3種檢查方法的確診率，以及對瘢痕妊娠分型診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果：初診時經(jīng)腹組和經(jīng)陰組超聲顯示率分別為60.0%、90.9%。復(fù)診時，經(jīng)陰道、經(jīng)腹、腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對妊娠囊位置的顯示率為66.0%、86.8%、56.6%，對子宮前壁肌層厚度的顯示率為41.5%、90.6%、84.9%，對滋養(yǎng)層血流信號的顯示率為34.0%、84.9%、96.2%，對CSP分型的診斷準(zhǔn)確率分別為41.5%、84.9%、75.5%。結(jié)論：經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕妊娠的早期診斷明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。三者聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合病史及血β-HCG等檢查結(jié)果，可提高診斷正確率，對瘢痕妊娠的診斷、治療具有重要價值。

超聲檢查；妊娠，異位；剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠即子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，占剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%［1］。當(dāng)診斷不明時，如果盲目行藥物流產(chǎn)或手術(shù)可引起子宮破裂、大出血等，危及孕婦生命［2］，因此，準(zhǔn)確、早期診斷CSP尤為重要。傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)陰超聲檢查是早期診斷CSP的主要手段；腔內(nèi)探頭經(jīng)腹在剖宮產(chǎn)瘢痕部位行多方位掃查，可提供較多的臨床信息?，F(xiàn)探討3種診斷技術(shù)對各型CSP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2012年3月至2015年3月53例經(jīng)手術(shù)或隨訪觀察確診為CSP患者的臨床資料和超聲圖像。年齡24～46歲，平均（32 ±4.8）歲；停經(jīng)32～74 d，平均（51.0±9.0）d；剖宮產(chǎn)1次36例，2次15例，3次2例；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間1～10年。28例出現(xiàn)陰道流血，24例同時伴下腹疼痛，47例行藥物或手術(shù)終止妊娠前經(jīng)超聲檢查診斷，其中6例在診斷“宮內(nèi)早孕”行清宮術(shù)后陰道流血，2例大出血。血HCG最高74 600 U/L，最低＜10 U/L。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率2～5 MHz，陰道探頭頻率4～9 MHz?；颊呤自\均行經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲檢查，復(fù)診均行經(jīng)腹、經(jīng)陰道及腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查。經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲均常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，仔細(xì)觀察妊娠囊位置、妊娠囊與子宮前壁瘢痕處的關(guān)系，妊娠囊大小、內(nèi)部回聲，子宮前壁瘢痕處肌層厚度，滋養(yǎng)層血流信號的RI，宮腔及宮頸情況。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢查，手持腔內(nèi)探頭，尖端透聲窗置于腹壁瘢痕處，行上下左右多切面掃查，以清晰顯示膀胱、子宮前壁及妊娠囊為最佳。

1.3 超聲診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮體腔內(nèi)無胎囊；③子宮矢狀面掃視到羊膜囊、胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。CSP超聲分型［4］：①瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。妊娠囊種植于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)，不突向?qū)m腔。②瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型。妊娠囊附著于瘢痕處，但大部分位于瘢痕上方的下段子宮宮腔內(nèi)。③包塊型。子宮下段瘢痕處膨大，宮腔下段至前壁肌層內(nèi)見不均勻等低回聲及稍強(qiáng)回聲，與肌層分界不清，其內(nèi)未見孕囊樣回聲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組53例，其中肌層內(nèi)孕囊型20例，占37.7%；包塊型11例，占20.8%；宮腔內(nèi)孕囊型22例，占41.5%。

初診時20例行常規(guī)經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，33例行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。經(jīng)腹部超聲診斷符合12例，漏診8例，診斷正確率為60.0%；經(jīng)陰道超聲診斷符合30例，漏診3例，診斷正確率為90.9%。經(jīng)陰道超聲診斷正確率高于常規(guī)經(jīng)腹超聲（χ2=7.234，P＜0.05）。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲未作為獨(dú)立的診斷手段。

復(fù)診時53例均行經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查，觀察妊娠囊與手術(shù)切口位置關(guān)系、子宮前壁瘢痕處肌層厚度及滋養(yǎng)層血流的RI。經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對妊娠囊位置的顯示率分別為66.0%（35/53）、86.8%（46/53）、56.6%（30/53），對子宮前壁肌層厚度的顯示率分別為41.5%（22/53）、90.6%（48/53）、84.9%（45/53），對滋養(yǎng)層血流信號的顯示率分別為34.0%（18/53）、84.9%（45/53）、96.2%（51/53），對CSP分型診斷準(zhǔn)確率分別為41.5%（22/53）、84.9%（45/53）、75.5%（40/53）。在顯示子宮前壁肌層厚度方面，經(jīng)陰道超聲與腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲均優(yōu)于經(jīng)腹超聲（χ2分別為9.657、10.557，均P＜0.05）；在顯示滋養(yǎng)層血流信號方面，經(jīng)陰道超聲與腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲均優(yōu)于經(jīng)腹超聲（χ2分別為11.571、16.263，均P＜0.05）。

3 討論

CSP是一種較為少見的異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。子宮下段剖宮產(chǎn)切口處即子宮解剖學(xué)的峽部，缺乏豐富的肌層組織，收縮力差，出血后不易止血，加上有手術(shù)瘢痕，一旦妊娠早期絨毛植入，人工流產(chǎn)時常會發(fā)生難以控制的大出血［5］，且CSP常被誤診為宮頸妊娠或早孕流產(chǎn)而延誤治療或采用錯誤的治療手段，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。因此，早期診斷尤為重要。

目前普遍認(rèn)為經(jīng)陰道超聲對CSP的確診率高，是其首選診斷方法。本組經(jīng)陰道超聲對CSP的確診率為90.6%，與文獻(xiàn)報道的84.6%接近［7］，明顯高于常規(guī)經(jīng)腹超聲。3種超聲檢查方式在顯示CSP妊娠囊位置、子宮前壁瘢痕處肌層厚度、滋養(yǎng)層血流及確定分型等方面各有優(yōu)勢。

腹部超聲作為常規(guī)檢查方法，是CSP篩查的第一步，可整體顯示瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關(guān)系，全面觀察子宮體、宮頸情況［4］，同時也能較清楚顯示雙側(cè)附件和盆腔的情況。但經(jīng)腹超聲分辨力較低，受患者膀胱充盈程度、腹壁厚度、腹壁緊張度、腸管脹氣等的影響較大，在測量妊娠部位子宮肌層厚度方面存在誤差，彩色多普勒超聲在顯示妊娠囊及周圍肌層血流灌注情況及血流頻譜特點(diǎn)方面優(yōu)勢不明顯。多數(shù)漏診、誤診都發(fā)生在經(jīng)腹超聲檢查階段，主要原因是超聲醫(yī)師技術(shù)水平限制及對該病認(rèn)識不足、警惕性不高；忽視了臨床及病史；不了解聲像圖特征及分型。筆者認(rèn)為在篩查早期妊娠患者時，詢問有無剖宮產(chǎn)史及熟悉CSP的影像學(xué)特征是減少誤診、漏診的重要手段。

經(jīng)陰道超聲探頭頻率較高，聲束更接近盆底器官，距離較短，圖像分辨力較高，并能夠清晰顯示子宮肌層和滋養(yǎng)層血流信號，且聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入膀胱，可有效避免混響偽象干擾［5］，被認(rèn)為是診斷CSP的首選方法［6-7］，診斷敏感度約84.6%（95%可信區(qū)間為0.763～0.905）［2］。本研究顯示，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能很好地顯示孕囊結(jié)構(gòu)、子宮前壁下段肌層回聲，提示胚胎著床部位及顯示胚胎原始心管搏動和血流信息等，在了解孕囊周圍肌層的血流情況上具有較大的優(yōu)勢，是子宮下段切口妊娠的首選診斷方法［8-10］。但由于經(jīng)陰超聲穿透力較差，很難對肌層及宮旁組織的病變范圍進(jìn)行全面評價。

腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢查，由于陰道探頭受力面積小，在適當(dāng)加壓時，與常規(guī)經(jīng)腹探頭相比距離子宮及周圍組織位置更近，同時可避開腸道氣體干擾，便于暴露局部結(jié)構(gòu)，成像更清晰。腔內(nèi)探頭頻率較高，近場圖像清晰，分辨力高，經(jīng)腹探查擴(kuò)大了腔內(nèi)探頭的掃查范圍，可更廣泛地觀察附件及盆腔情況［10］。張紅薇等［11］認(rèn)為超聲測量子宮下段前壁最薄處肌層的厚度，能及時診斷和預(yù)測子宮破裂的發(fā)生，而腔內(nèi)探頭頻率較高，能清晰顯示子宮下段肌層層次，有利于圖像的放大，對子宮前壁肌層厚度的測量更準(zhǔn)確。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹檢查并不能取代經(jīng)腹及經(jīng)陰探查診斷瘢痕妊娠，對懷疑或已診斷瘢痕妊娠者在行經(jīng)陰道超聲的同時，行腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查，是對經(jīng)陰超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要補(bǔ)充。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹掃查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可顯示經(jīng)腹部超聲檢查無法準(zhǔn)確觀察到的子宮前壁下段肌層低回聲裂隙、宮頸管結(jié)構(gòu)及種植位置的肌層厚度，尤其是對于滋養(yǎng)層血流信號的顯示明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲，較經(jīng)陰道超聲也有一定優(yōu)勢。因此，腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲是對常規(guī)經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲的重要補(bǔ)充，對臨床治療方法選擇有較高指導(dǎo)價值。

錢鷺葵等［12］認(rèn)為經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用能較準(zhǔn)確的對早期CSP作出診斷。宋玲等［13］也認(rèn)為經(jīng)陰超聲能彌補(bǔ)經(jīng)腹超聲檢查的不足，聯(lián)合應(yīng)用可提高CSP的超聲診斷正確率。但腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合應(yīng)用，尚未見文獻(xiàn)報道。因此，本研究對53例CSP患者的超聲聲像圖進(jìn)行分析，結(jié)果表明3種超聲檢查方式各有優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高CSP的早期診斷率，提供更多的診斷信息，對臨床選擇合適的治療方案具有重要價值。

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2015-06-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.031

郭翠榮，E-mail：xiaqiuzhijiao@yeah.net。