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        膽囊十二指腸瘺致膽石性腸梗阻1例

        2016-12-29 05:02:02鄭鵬張亞林
        關(guān)鍵詞:膽石箭頭腸管

        鄭鵬,張亞林

        (1.南華大學(xué)研究生院,湖南 衡陽(yáng) 421001;2.湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科,湖南 長(zhǎng)沙 410004)

        膽囊十二指腸瘺致膽石性腸梗阻1例

        鄭鵬1,2,張亞林2

        (1.南華大學(xué)研究生院,湖南 衡陽(yáng) 421001;2.湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科,湖南 長(zhǎng)沙 410004)

        膽瘺;腸梗阻

        女,75歲,因腹痛、腹脹伴嘔吐7 d入院,體質(zhì)量下降。既往有膽囊結(jié)石、膽囊炎約8年。腹部立位平片示腸腔內(nèi)有少許腸氣,左上腹部及中下腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)液平影,較長(zhǎng)液平位于左上腹部。X線診斷:考慮低位性腸梗阻,請(qǐng)結(jié)合臨床。CT示平髂血管分叉層面小腸內(nèi)可見(jiàn)一分層狀高低混雜密度影,直徑約29 mm,增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化,其近端小腸擴(kuò)張伴多發(fā)氣液平面(圖1);相當(dāng)于膽囊區(qū)域可見(jiàn)含氣腔(圖2),截面積約51 mm×24 mm,似與十二指腸球相連,囊腔壁增厚(圖3,4),肝門(mén)部肝內(nèi)膽管內(nèi)可見(jiàn)小氣泡,肝右葉可見(jiàn)不規(guī)則高密度影,直徑約10 mm,其遠(yuǎn)端肝組織局部萎縮。CT診斷:①膽囊結(jié)石、膽囊炎并膽囊腸管瘺可能性大,請(qǐng)結(jié)合臨床;②小腸腸梗阻,考慮膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊腸管瘺進(jìn)入腸管所致可能性大。腹部超聲診斷:①肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)光團(tuán),考慮鈣化灶;②部分腸管擴(kuò)張,考慮不完全性腸梗阻;③腹腔少量積液;④膽囊區(qū)聲像圖改變,不排除膽囊多發(fā)結(jié)石,建議進(jìn)一步檢查;⑤膽總管上段內(nèi)徑稍擴(kuò)張。術(shù)后診斷:機(jī)械性腸梗阻,糞石嵌頓,膽囊結(jié)石膽囊炎,膽囊十二指腸瘺,腸粘連。病理診斷:(部分膽囊)黏膜重度慢性炎,大部分黏膜脫落,送檢物中見(jiàn)結(jié)石樣物1枚。

        圖1 CT平掃示小腸內(nèi)結(jié)石影,結(jié)石呈分層狀高低混雜密度影(箭頭)圖2CT增強(qiáng)掃描示膽囊區(qū)域可見(jiàn)含氣影(箭頭)圖3,4膽囊區(qū)域含氣腔似與十二指腸球相連(箭頭)

        討論:膽囊十二指腸瘺是結(jié)石性慢性膽囊炎并發(fā)癥之一,國(guó)內(nèi)類似的報(bào)道比較少見(jiàn),且由膽囊結(jié)石自瘺口排出并引起小腸梗阻更是罕見(jiàn)[1-2]。其發(fā)生原因可能是由于膽囊結(jié)石未及時(shí)處理,導(dǎo)致結(jié)石慢慢增大,部分結(jié)石常嵌頓于膽囊頸部或者膽囊管而引起膽囊管壁長(zhǎng)期炎癥水腫,膽囊內(nèi)膽汁引流發(fā)生障礙,膽囊內(nèi)壓力增加引發(fā)血液循環(huán)不良,而且由于膽囊結(jié)石本身對(duì)膽囊壁存在著一定的壓迫作用,使膽囊血運(yùn)進(jìn)一步降低,從而引起膽囊炎、膽囊壞死及周?chē)祝?]。正常解剖中膽囊頸部或體部與十二指腸解剖位置毗鄰,長(zhǎng)期不治療可引起膽囊十二指腸瘺,膽囊與鄰近的十二指腸粘連,并進(jìn)一步導(dǎo)致壞死,穿透入十二指腸形成內(nèi)瘺。

        該病好發(fā)于老年人,其原因可能為老年患者膽囊血運(yùn)差,年齡較大,身體狀況差,膽囊壁及其受壓的十二指腸壁更容易發(fā)生缺血壞死,引起膽囊壞死及穿孔的概率更大[4]。結(jié)石的大小與膽石性腸梗阻的發(fā)生有關(guān),通常只有體積稍大的結(jié)石才有可能造成腸管堵塞而形成腸梗阻,梗阻部位以回腸多見(jiàn)。

        手術(shù)切除膽囊是膽囊十二指腸瘺的根治性方法[5],可有效避免復(fù)發(fā),個(gè)別有手術(shù)禁忌證或術(shù)前評(píng)估中不能耐受手術(shù)者可采取保守治療。由于膽囊及鄰近組織的炎性反應(yīng)作用,可引起周?chē)M織大量粘連,故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察,謹(jǐn)慎操作,對(duì)于解剖關(guān)系不清者應(yīng)仔細(xì)分離、探查瘺口的解剖位置及走向。

        既往有明確膽囊結(jié)石病史的高齡女性,突然出現(xiàn)不明原因腸梗阻,并伴原有膽囊結(jié)石消失者,應(yīng)高度懷疑本病。CT檢查聯(lián)合超聲、腹部立位平片等檢查,可很大程度上提高該病的診斷準(zhǔn)確率[6]。

        [1]何斌,龔洪翰,陳業(yè)嬡,等.螺旋CT低張?jiān)鰪?qiáng)在膽囊十二指腸瘺診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西),2007,8(1):100-102.

        [2]Tandon A,Usha T,Bhargava SK,et al.Resolution of gallstone ileus with spontaneous evacuation of gallstone:a case report[J]. Indian J Surg,2013,75:228-231.

        [3]Schijf LJ,Van der Vlies D,Aalbers AG,et al.Gallstone ileus with a biliodigestive fistula[J].JBR-BTR,2013,96:244-245.

        [4]王力.膽石性腸梗阻的診斷與治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(9):1450-1498.

        [5]何旭鵬,龔鵬珠.膽囊十二指腸瘺致膽石性腸梗阻治療分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(16):2480-2481.

        [6]陳昌秀.B超診斷自發(fā)性膽囊-十二指腸瘺致膽石性小腸梗阻1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(2):208.

        2015-04-25)

        10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.039

        湖南省科技廳中標(biāo)項(xiàng)目(2014fj6014)。

        張亞林,E-mail:hncszyl@sina.com。

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