柳澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021）

繼續(xù)教育園地

CT圖像后處理技術(shù)在肺內(nèi)疾病診斷中的應(yīng)用（二）

柳澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021）

肺疾病；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

3 MPR的應(yīng)用［7］

3.1 病灶位置的鑒別鄰近葉間胸膜的小病灶，在橫斷圖像上常難以識(shí)別其真正位置。右肺病灶難以鑒別來(lái)自上葉、中葉還是水平裂，左肺病灶則常難以分清來(lái)自上葉、下葉，還是斜裂。MPR則可輕松鑒別，橫斷圖像難以明確病灶的上下關(guān)系，而冠狀位或矢狀位圖像則可清晰顯示。如一例橫斷圖像上疑似來(lái)自右肺上葉的結(jié)節(jié)灶，從MPR圖像觀察，由于葉間胸膜的清晰顯示，可容易辨認(rèn)出病灶是來(lái)自水平裂（圖9）。鄰近葉間胸膜的結(jié)節(jié)由于病灶牽拉，葉間胸膜在橫斷圖像上顯示欠清晰，因此難以判斷腫瘤來(lái)自中葉或是下葉，矢狀位的MPR則易于解決這個(gè)難題（圖10）。肺底區(qū)域的病灶，尤其是膈肌上下都受累的情況下，橫斷圖像很難鑒別原發(fā)病灶位于肺內(nèi)還是膈下。冠狀位或矢狀位MPR可清晰顯示膈肌，因此鑒別肺內(nèi)還是膈下病灶非常簡(jiǎn)單。例如1患者大量胸水，病灶位于膈肌水平，橫斷圖像難以判斷原發(fā)病灶位于膈上還是膈下，冠狀位MPR可清晰顯示原發(fā)病灶位于膈下（圖11）。

圖9a 橫斷圖像上結(jié)節(jié)灶疑似來(lái)自右肺上葉圖9bMPR圖像顯示結(jié)節(jié)來(lái)自水平裂圖10a橫斷圖像上無(wú)法判斷葉間胸膜的位置，難以判斷腫瘤來(lái)自中葉還是下葉圖10b矢狀位MPR可清晰顯示葉間胸膜，病灶易于定位圖11大量胸水，病灶位于膈肌水平圖11a，11b橫斷圖像難以判斷原發(fā)病灶位于膈上還是膈下圖11c冠狀位MPR清晰顯示原發(fā)病灶位于膈下

3.2 全面正確評(píng)價(jià)病灶的形態(tài)與鄰近關(guān)系橫斷圖像由于只是局部且是一個(gè)方位的斷層，在病灶形態(tài)的觀察上易產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。MPR可糾正這些錯(cuò)覺(jué)。例如一例空洞性病灶，橫斷圖像上顯示為薄壁空洞，若僅觀察橫斷圖像易被誤認(rèn)為是結(jié)核空洞；冠狀MPR圖像上則真實(shí)地顯示為1個(gè)不規(guī)整內(nèi)壁的空洞，首先要考慮癌性空洞（圖12）。

肺尖的上溝癌橫斷圖像遠(yuǎn)不如冠狀及矢狀位圖像對(duì)病灶形態(tài)及其毗鄰關(guān)系顯示的真實(shí)可靠（圖13）。病灶在上下方向?qū)θ~間胸膜的牽拉，橫斷圖像上就無(wú)法顯示，在清晰顯示葉間胸膜的矢狀圖像上，可明確判斷病灶對(duì)胸膜的牽拉（圖14）。

3.3 去除橫斷圖像的“假象”當(dāng)某些病灶走行與掃描方位平行時(shí)，常在橫斷圖像上出現(xiàn)假象，導(dǎo)致醫(yī)師的誤判，若在工作站上閱片，MPR處理會(huì)糾正橫斷圖像上的錯(cuò)誤。例如，與掃描方位平行的纖維條索常在橫斷圖像上被誤認(rèn)為是片狀磨玻璃樣密度灶，從而導(dǎo)致誤診，MPR處理則可避免（圖15）。

圖12 空洞性病灶圖12a橫斷圖像上顯示為薄壁空洞圖12b冠狀MPR圖像上則真實(shí)地顯示為一個(gè)壁厚薄不均的不規(guī)整空洞圖13肺尖的上溝癌，橫斷圖像（圖13a，13b）遠(yuǎn)不如冠狀及矢狀位圖像（圖13c，13d）對(duì)病灶形態(tài)及其毗鄰關(guān)系顯示的真實(shí)可靠圖14病灶在上下方向?qū)θ~間胸膜的牽拉圖14a橫斷圖像上難以顯示圖14b矢狀圖像可清晰顯示病灶對(duì)胸膜的牽拉

3.4 長(zhǎng)軸觀察支氣管的改變大部分段支氣管的走行與掃描平面不平行，使得我們?cè)诔Ｒ?guī)橫斷圖像上無(wú)法長(zhǎng)軸觀察這些支氣管的病理改變。沿著支氣管走行進(jìn)行MPR處理，則會(huì)很清晰地整體顯示支氣管壁和管腔形態(tài)的變化，這對(duì)于疾病性質(zhì)的判斷起著至關(guān)重要的作用［8］。例如對(duì)于支氣管結(jié)核和真菌對(duì)支氣管的侵襲這類疾病，沿受累支氣管長(zhǎng)軸的MPR常幫助我們正確評(píng)價(jià)支氣管壁受累的整體情況以及管腔的狹窄、擴(kuò)張［9］（圖16）。長(zhǎng)軸觀察支氣管內(nèi)的病灶，可以更真實(shí)地反映病灶的形態(tài)、密度以及與管壁的關(guān)系，可明確區(qū)分是管腔內(nèi)病灶還是管壁病灶突入管腔，是實(shí)性腫物還是黏液栓。圖示病例中，MPR可見(jiàn)管壁完好，管腔內(nèi)容物含有大量氣泡，且沒(méi)有導(dǎo)致管腔的擴(kuò)張，符合支氣管內(nèi)黏液栓的表現(xiàn)，支氣管鏡證實(shí)了這個(gè)判斷（圖17）。

3.5 鑒別囊性與管狀病灶橫斷圖像在不規(guī)則形態(tài)病灶的顯示上有著明顯的缺陷，對(duì)于管狀病灶尤其是有分叉的管狀病灶，難以直接顯示其真正形態(tài)。MPR技術(shù)可有效解決這一問(wèn)題。分支狀的肺囊腫橫斷圖像難以顯示全貌，恰當(dāng)角度的MPR則可很好地解決這個(gè)問(wèn)題（圖18）。同理，很多柱狀支氣管擴(kuò)張?jiān)跈M斷圖像上易被誤認(rèn)為是囊狀擴(kuò)張。在蜂窩肺中的縱行走行的牽拉性支氣管擴(kuò)張?jiān)跈M斷圖像上常常因?yàn)榕c周圍的囊狀結(jié)構(gòu)難以區(qū)分而漏診（圖19）。

4 充分利用圖像工作站、靈活運(yùn)用后處理方法是個(gè)體化診斷必須掌握的技術(shù)

肺的CT掃描常以5 mm層厚標(biāo)準(zhǔn)橫斷掃描，然后分別以軟組織算法和骨算法2種方法重建，來(lái)觀察軟組織和肺野內(nèi)的改變。但在診斷過(guò)程中，不能局限于這2種圖像，否則會(huì)因?yàn)楝F(xiàn)有圖像的限制而產(chǎn)生誤診和漏診。在發(fā)現(xiàn)病灶后，要靈活運(yùn)用圖像后處理技術(shù)獲得最真實(shí)可靠的診斷信息。例如，當(dāng)病灶直徑小于層厚時(shí)，就必須重建更薄的層厚，以更精確地顯示病灶的內(nèi)部成分。對(duì)于接近葉間胸膜的病灶，一定要觀察冠狀或者矢狀切面的圖像進(jìn)一步鑒別病灶的真實(shí)位置。對(duì)于縱向（或斜向）走行的病灶以及相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，則需行沿長(zhǎng)軸的MPR處理，以獲得更加全面的診斷信息［1-2，6，10］。所以，我們應(yīng)當(dāng)摒棄以膠片作為觀察對(duì)象撰寫(xiě)診斷報(bào)告的陳舊方法，建立在工作站前觀察圖像、動(dòng)手處理圖像的新診斷模式，根據(jù)不同的需要選擇恰當(dāng)?shù)暮筇幚矸绞?，以充分利用圖像的原始數(shù)據(jù)，獲得最符合診斷要求的信息，最大限度地避免誤診與漏診。

圖15 與掃描方位平行的纖維條索（圖15a）常常在橫斷圖像上被誤認(rèn)為是片狀磨玻璃樣密度灶（圖15b），從而導(dǎo)致誤診，MPR處理則可以避免被這類的迷惑圖16支氣管肺曲霉菌病圖16a橫斷圖像難以顯示舌段支氣管的病理改變圖16bMPR圖像可以縱軸顯示舌段支氣管受累圖17支氣管腔內(nèi)黏液栓圖17a橫斷圖像難以分辨受累支氣管管腔和管壁圖17b冠狀位MPR可清晰顯示管壁未受累圖18支氣管囊腫圖18a橫斷圖像上無(wú)法顯示支氣管囊腫的典型表現(xiàn)圖18b矢狀位圖像顯示了分叉的管狀結(jié)構(gòu)圖19牽拉性支氣管擴(kuò)張圖19a在蜂窩肺中，牽拉性支氣管擴(kuò)張?jiān)跈M斷圖像上表現(xiàn)為圓形，與周圍的囊狀結(jié)構(gòu)難以區(qū)分圖19b MPR冠狀位圖像可以顯示縱向走行的牽拉性擴(kuò)張支氣管

［1］江菊麗.螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)肺癌的診斷價(jià)值［J/CD］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版），2013，2（3）：48-49.

［2］黃寶泉，鄭悅，張慶武，等.MSCT在判斷中央型肺癌對(duì)氣管、支氣管及肺門血管侵犯中的價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（1）：47-50.

［3］馮杰，龍淼淼，祁吉.多層螺旋CT厚層與薄層圖像測(cè)量肺密度的一致性研究［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（12）：1900-1904.

［4］陰祖棟，周建房，韓武師，等.256螺旋CT不同重建層厚及層間距對(duì)肺小結(jié)節(jié)檢出數(shù)目的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（11）：124-125.

［5］張高峰，范啟文，彭嵐.低劑量16層螺旋CT在不同重建層厚對(duì)肺紋理、縱隔結(jié)構(gòu)的顯示［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（5）：507-509.

［6］趙廣成，張健，何燕.多層螺旋CT薄層掃描對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)防癆雜志，2011，33（10）：671-674.

［7］黃震，陳望，肖勇，等.MPR對(duì)肺部病變的診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2014，23（1）：56-58.

［8］于長(zhǎng)平，孫宗瓊，李剛，等.CT后處理在支氣管病變中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2012，21（6）：392-394.

［9］張旭，侯代倫，渠慧芳，等.多層螺旋CT圖像后處理技術(shù)對(duì)于支氣管結(jié)核的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)防癆雜志，2014，36（3）：166-170.

［10］王立源，黃邵洪，覃杰.異常體動(dòng)脈供血正常左肺下葉臨床、病理與影像表現(xiàn)的對(duì)比分析［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2014，12（3）：55-58，74.

2015-03-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.041

柳澄（1949—），男，主任醫(yī)師。1982年畢業(yè)于山東中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)為山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所首席專家；山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，影像醫(yī)學(xué)博士研究生導(dǎo)師；山東中醫(yī)藥大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程碩士生導(dǎo)師；山東省中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)；《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志》副主編。主要研究方向：醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像方法學(xué)。