劉　健，　李翔宇，　王金秋，　李　勝

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橋腦梗死致孤立性單側(cè)核間性眼肌麻痹1例報(bào)告

劉健，李翔宇，王金秋，李勝

內(nèi)側(cè)縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)是一對(duì)位于腦橋、中腦靠近中線、第四腦室壁及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)的白質(zhì)纖維束，頭端起自Cajal間質(zhì)核(動(dòng)眼神經(jīng)副核)，尾端延伸至脊髓[1～3]。核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)是由MLF病變所致[3,4]。當(dāng)基底動(dòng)脈的旁正中深穿支受累造成腦干缺血時(shí)，容易累及MLF及其鄰近的腦橋被蓋部中線結(jié)構(gòu)[5]。因腦干梗死引起的單純INO臨床上比較罕見，影像學(xué)上責(zé)任病灶較小，容易誤診。我們近期收治1例急性橋腦梗死導(dǎo)致孤立性單側(cè)INO的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男性，67歲，因突發(fā)視物雙影10 h于2015年10月5日入我院。患者于入院10 h前晨起后發(fā)現(xiàn)視物雙影，于向右側(cè)注視時(shí)明顯，伴有頭部昏沉感和惡心。遂來我院就診，急診行頭部CT檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，為求進(jìn)一步診治收入我科病房。既往“高血壓”病史3 y余，最高血壓170/90 mmHg。體格檢查：血壓150/90 mmHg，心率54 次/min。神志清，語言流利，智力正常。雙眼正視時(shí)眼球居中，無斜視，單眼視物時(shí)無復(fù)視，雙眼向右側(cè)凝視時(shí)左眼球明顯內(nèi)收受限，右眼外展正常但伴有水平眼震，出現(xiàn)復(fù)視，瞳孔對(duì)光反射、輻輳反射正常存在。無其它局灶性定位體征。輔助檢查：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.00(參考值>1.04)mmol/L，余實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查未見明顯異常。入院第5天行頭部MRI檢查顯示：橋腦背側(cè)中線偏左可見點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，T1WI呈略低信號(hào)、T2WI、FLAIR以及DWI為高信號(hào)。頭頸部CTA檢查顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化斑，左側(cè)大腦前動(dòng)脈局限性狹窄。心電圖：竇性心律、竇緩，Ⅰ、Ⅱ及avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波。診斷為：(1)急性橋腦梗死；(2)高血壓病2級(jí)，很高危組。給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)、腦保護(hù)等治療。治療1 w后雙眼向右注視時(shí)右眼眼震消失，左眼內(nèi)收略受限，復(fù)視癥狀明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院3 w后隨訪，復(fù)視癥狀完全消失。

2　討　論

本例患者為老年男性，既往“高血壓”病史，安靜狀態(tài)下急性起病，表現(xiàn)為單純的一側(cè)INO而無其它神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示橋腦被蓋部旁正中部點(diǎn)狀小梗死，與MLF的解剖學(xué)定位相符合。

當(dāng)一側(cè)MLF受損時(shí)，由對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核中的中間神經(jīng)元發(fā)出的信號(hào)不能經(jīng)此傳遞，患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核不能接受到興奮信號(hào)，典型的臨床表現(xiàn)為雙眼向?qū)?cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球內(nèi)收受限，對(duì)側(cè)眼球外展伴水平眼震[3]。眼球外展時(shí)的分離性眼震與Hering定律有關(guān)，反映了對(duì)于內(nèi)收無力的一種中樞性代償作用[5]。動(dòng)眼神經(jīng)核水平的MLF受損時(shí)，伴有輻輳反射異常；動(dòng)眼神經(jīng)核水平以下的MLF受損時(shí)，輻輳反射保留[6]。引起INO的病因復(fù)雜多樣，雙側(cè)INO多見于較年輕的多發(fā)性硬化患者，老年患者出現(xiàn)單側(cè)INO的原因多為血管病變[3,4]。缺血病灶容易引起單側(cè)MLF損傷，反映了基底動(dòng)脈旁正中支的節(jié)段性分布特點(diǎn)。腦橋頭側(cè)的血管分支向尾側(cè)走行，腦橋尾側(cè)的分支向頭側(cè)走行，這些穿支動(dòng)脈非水平走行的特點(diǎn)可以解釋不同水平的腦橋背側(cè)梗死引起INO，其伴隨病變也有所不同[7]。由于MLF位于腦橋旁正中動(dòng)脈深穿支的邊緣區(qū)，也可因低灌注造成孤立性的MLF缺血性損傷[1]。MRI是評(píng)估由于腦干損傷引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙的首選檢查，應(yīng)用T2WI和DWI可提高檢出腦干梗死灶的檢出率[2,3,5]。在T2WI和DWI上，孤立性INO的病灶表現(xiàn)為稍偏離中線的呈結(jié)節(jié)狀高信號(hào)區(qū)[2,3,5,8,9]。Eggenberger等[10]對(duì)90例INO患者進(jìn)行的回顧性研究表明，在33例缺血造成的INO患者中，26例(78%)平均2.25 m后復(fù)視完全緩解；復(fù)視完全緩解者中56%的患者無其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀(眩暈、共濟(jì)失調(diào)、面癱)影響預(yù)后。國內(nèi)外研究顯示，腦干小灶梗死引起的孤立性MLF損傷導(dǎo)致的INO患者預(yù)后良好[2,6,8,9]。本例患者經(jīng)治療后復(fù)視癥狀也完全消失。

[1]Awerbuch G,Brown M,Levin JR.Magnetic resonance imaging correlates of internuclear ophthalmoplegia[J].Int J Neurosci,1990,52(1～2):39-43.

[2]Atlas SW,Grossman RI,Savino PJ,et al.Internuclear ophthalmoplegia:MR-anatomic correlation [J].AJNR Am J Neuroradiol,1987,8(2):243-247.

[3]Bae YJ,Kim JH,Choi BS,et al.Brainstem pathways for horizontal eye movement:pathologic correlation with MR imaging[J].Radiographics,2013,33(1):47-59.

[4] Strupp M,Hüfner K,Sandmann R,et al.Central oculomotor disturbances and nystagmus:a window into the brainstem and cerebellum[J].Dtsch Arztebl Int,2011,108(12):197-204.

[5]Deleu D,Sokrab T,Salim K,et al.Pure isolated unilateral internuclear ophthalmoplegia from ischemic origin:report of a case and literature review[J].Acta Neurol Belg,2005,105(4):214-217.

[6]Karatas M.Internuclear and supranuclear disorders of eye movements:clinical features and causes[J].Eur J Neurol,2009,16(12):1265-1277.

[7] Kim JS.Internuclear ophthalmoplegia as an isolated or predominant symptom of brainstem infarction[J].Neurology,2004,62(9):1491-1496.

[8]王志軍,楊金娥.中腦導(dǎo)水管旁梗死致典型的前核間性眼肌麻痹1例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,28(4):301.

[9]孫慧,遲松,賈慶霞,等.孤立性核間性眼外肌麻痹起病的腦干梗死1例[J].中華老年心腦血管病雜志,2015，11:1208.

[10]Eggenberger E,Golnik K,Lee A,et al.Prognosis of ischemic internuclear ophthalmoplegia[J].Ophthalmology,2002,109(9):1676-1678.

1003-2754(2016)08-0748-01

R743

2016-06-28；

2016-08-03

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

李勝，E-mail：risyo2005@sina.com