江嬌美，　漆學(xué)良，　張　明

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中國同心圓硬化72例臨床特點分析

江嬌美，漆學(xué)良，張明

目的了解我國同心圓硬化患者的臨床特點。方法檢索維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫1989年-2015年間收錄的同心圓硬化病例報告文獻(xiàn)，并分析所報道病例的臨床特點。結(jié)果共納入46個相關(guān)研究，包括72例患者，其中男性35例，女性37例，發(fā)病年齡最小為17歲，最大63歲，平均發(fā)病年齡為(37.88±9.85)歲。2例發(fā)病前有疫苗接種史，另2例發(fā)病前有“感冒”前驅(qū)感染史。53例(73.61%)患者以運動障礙為首發(fā)癥狀，19例以頭痛、頭暈或言語不利等為首發(fā)癥狀。52例患者進(jìn)行了腦脊液檢查，其中30例正常、5例腦脊液壓力增高、13例腦脊液蛋白增高、10例腦脊液寡克隆區(qū)帶(OB)陽性。同心圓硬化病灶累及部位最多見于額葉，其余累及部位還包括頂葉及半卵圓中心等。大多數(shù)均為多發(fā)病灶，僅3例為單發(fā)病灶。個別同心圓硬化可伴隨甲狀腺功能減退(2例)與周圍神經(jīng)損害(1例)。 結(jié)論中國同心圓硬化以中青年常見，男女發(fā)病無明顯差異,大多數(shù)無誘發(fā)因素，常見首發(fā)癥狀包括肢體障礙、頭暈、頭痛，實驗室檢查常無明顯異常，腦脊液寡克隆區(qū)帶出現(xiàn)率較低，診斷依賴于頭部MRI。

同心圓硬化；多發(fā)性硬化；臨床特點

同心圓硬化(Balo’s concentric sclerosis，BCS)也稱Balo病，是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘性疾病，可能為多發(fā)性硬化的一種亞型。該疾病最早發(fā)現(xiàn)于1906年，由Marburg在對一位30歲男性患者尸檢時發(fā)現(xiàn)。1928年Balo第一次詳細(xì)描述了同心圓模式的脫髓鞘病變。自此之后該病被命名為BCS。

目前國內(nèi)外研究[1,2]表明該病好發(fā)于東南亞人群，尤其是中國和菲律賓，因此本文通過檢索1989年-2015年間在維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫收錄的同心圓硬化病例報告文獻(xiàn)，并對所報道病例的臨床資料進(jìn)行分析，旨在了解我國同心圓硬化的臨床特點并提高對此病的認(rèn)識。

1　資料和方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略以“同心圓硬化”、“Balo病”為題名或關(guān)鍵詞檢索1989年-2015年在維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫中收錄的文獻(xiàn),分別檢索到56篇和23篇。(1)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：僅納入病例和個案分析報告(證據(jù)級別為4級)，排除有關(guān)同心圓硬化的綜述以及不相關(guān)的、重復(fù)的及不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(2)研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無同心圓硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，過去認(rèn)為該病的診斷依賴于尸檢，但結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，規(guī)定納入的標(biāo)準(zhǔn)為腦活體組織檢查證實或(和)MRI顯示同心圓改變:T1加權(quán)成像顯示Balo 病變，典型表現(xiàn)為交替等信號和低信號的同心圓樣病灶；T2加權(quán)序列顯示在T2高信號的風(fēng)暴中心周圍環(huán)繞著高信號片層樣結(jié)構(gòu)；包括其他復(fù)雜結(jié)構(gòu)描述，如煎蛋征、洋蔥皮狀、年輪狀等。最后共納入46個相關(guān)研究，共計72例患者。

1.2方法詳細(xì)記錄每例患者的性別、發(fā)病年齡、有無誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及影像學(xué)檢查等資料，總結(jié)分析得出中國同心圓硬化患者的臨床特點。

2　結(jié)　果

2.1一般情況72例患者中男性35例，女性37例，男女之比約為1∶1.05。男性發(fā)病最小年齡為26歲，最大年齡為63歲，平均發(fā)病年齡為(39.74±8.47)歲；女性發(fā)病年齡最小17歲，最大56歲,平均發(fā)病年齡(36.11±10.82)歲。男性與女性發(fā)病年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

2.2臨床特點72例患者中除去8例未表明病程外，其余的為39例(60.94%)，病程為8～30 d，18例超過1 m，7例小于7 d。所有患者僅4例發(fā)病前存在誘發(fā)因素，2例為發(fā)病前有疫苗接種史(1例為發(fā)病2 m前注射狂犬疫苗并服用左旋咪唑50 mg tid 2 w，1例為發(fā)病4 m前注射甲肝、乙肝疫苗)，2例發(fā)病前出現(xiàn)發(fā)熱、感冒。53例(73.61%)患者以運動障礙為首發(fā)癥狀。較常見的則以頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，其他首發(fā)癥狀還有：如言語不利、情緒異常和記憶力、計算力下降等認(rèn)知功能障礙。少數(shù)癥狀、體征還包括反應(yīng)遲鈍、智能減退、惡心、嘔吐、視物模糊、腱反射活躍和出現(xiàn)錐體束征等。9例患者存在感覺異常，5例出現(xiàn)大小便失禁，4例存在意識障礙。個別同心圓硬化患者可伴隨甲狀腺功能減退(2例)。同心圓硬化甚至可伴隨下運動神經(jīng)元損害，1例同心圓硬化出現(xiàn)肌萎縮，表現(xiàn)為手大小魚際肌等肌肉萎縮，結(jié)合肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損。同心圓硬化治療主要為激素治療，大部分患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，僅1例死亡(因高熱搶救無效死亡)。

72例患者中有27例進(jìn)行了隨訪，最短隨訪時間為3 m，最長的為8 y，平均隨訪時間為(18.41±20.14)m。其中僅1例復(fù)發(fā)。

2.3輔助檢查與病理52例患者進(jìn)行了腰穿腦脊液檢查，其中30例正常、5例腦脊液壓力增高、13例腦脊液蛋白增高、10例腦脊液寡克隆區(qū)帶(OB)陽性。70例患者進(jìn)行了頭部MRI檢查：10例DWI檢查，均表現(xiàn)為病變部位高信號影，其內(nèi)可見不同環(huán)狀信號影；44例進(jìn)行了強(qiáng)化掃描，40例病灶出現(xiàn)增強(qiáng)，4例病灶無強(qiáng)化； 6例進(jìn)行了MRS掃描，其中5例NAA/Cr下降，4例Cho/Cr上升。根據(jù)頭部MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病灶最常累及部位為額葉(以累及雙側(cè)較常見)，計45例(68.18%)。36例(54.54%)患者累及部位為頂葉，其余累及部位還有顳葉(20例，28.57%)、枕葉(14例，20%)、半卵圓中心(11例，15.71%)。少見的有放射冠(5例，7.14%)、基底節(jié)(4例，5.71%)、小腦(2例，2.85%)和丘腦(2例，2.85%)等。69例為多發(fā)病灶，3例為單發(fā)病灶，其中2例為女性。

72例患者中僅2例進(jìn)行了組織活檢病理檢查并由病理證實為同心圓硬化，病檢的結(jié)果顯示為：病灶白質(zhì)疏松，髓鞘脫失帶與髓鞘保留帶呈層狀，病灶內(nèi)見大量格子細(xì)胞，星形細(xì)胞明顯增生，小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞增生，腦組織血管周圍有少量淋巴細(xì)胞“套袖”。

表1　不同性別患者的發(fā)病年齡比較±s)

3　討　論

本研究共納入72例中國同心圓硬化患者，男女比為1∶1.05，這與國外文獻(xiàn)[1]1∶2不同，顯示出中國同心圓硬化男女患病率并不存在顯著差異，進(jìn)一步確定尚需要更多流行病學(xué)資料證實。國外資料[1,2]顯示同心圓硬化患者平均發(fā)病年齡為34歲，而本研究中國同心圓硬化患者平均發(fā)病年齡為38歲，略晚于國外患者，男女發(fā)病年齡并無統(tǒng)計學(xué)差異。中國同心圓硬化患者罕見于兒童，這點與國外報道[1～3]存在較大差異，可能與我國小兒神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對該病關(guān)注度不夠、報道較少有關(guān)。

本研究收集的病例顯示，同心圓硬化誘發(fā)因素較少見，2例發(fā)病前出現(xiàn)發(fā)熱、感冒前驅(qū)感染史，2例為發(fā)病前有疫苗接種史(1例為發(fā)病2 m前注射狂犬疫苗并服用左旋咪唑50 mg tid 2 w，1例為發(fā)病4 m前注射甲肝、乙肝疫苗)。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示同心圓硬化病因尚不清楚，可能因素有病毒感染，如人類皰疹病毒[4]或乙肝病毒[5]。同心圓硬化發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫有關(guān)，研究中2例同心圓硬化患者伴隨甲狀腺功能減退，可能與之有關(guān)。同心圓硬化主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘性疾病，但個別患者也可累及周圍神經(jīng)。本研究中1例同心圓硬化患者[6]出現(xiàn)下運動神經(jīng)元損害，出現(xiàn)手大小魚際肌等肌肉萎縮，肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)受損，推測周圍神經(jīng)系統(tǒng)Schwan細(xì)胞組成髓鞘產(chǎn)生了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞組成髓鞘對損傷和炎癥的類似反應(yīng)。

國內(nèi)外研究未發(fā)現(xiàn)同心圓硬化患者存在特異性實驗室檢查陽性結(jié)果。腦脊液出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶并不是診斷必須的。國外文獻(xiàn)[1]顯示僅9%同心圓硬化患者腦脊液出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶，本研究中腦脊液出現(xiàn)OB陽性率為19.23%，這與多發(fā)性硬化更易出現(xiàn)腦脊液寡克隆區(qū)帶不同。歐美國家多發(fā)性硬化腦脊液出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶陽性率為90%以上，而國內(nèi)陽性率為36%～60%。

本研究結(jié)果顯示大多數(shù)患者為亞急性起病，臨床癥狀并不具有特異性，最常見的為癥狀為肢體活動障礙，大多數(shù)不存在感覺障礙，常見的癥狀還有頭痛頭暈、行為改變、認(rèn)知損害，少見的則有大小便失禁、抽搐等，這與其他任何顱內(nèi)病變癥狀類似。本研究中包含的文獻(xiàn)資料也顯示該病的早期不易診斷，容易與其它疾病相混淆，因此該病的鑒別診斷包括腦膿腫、腫瘤樣脫髓鞘病變、急性播散性腦脊髓炎、腦結(jié)節(jié)及腦結(jié)核瘤[7]等。值得注意的是，特殊情況下同心圓硬化需與咪唑類藥物遲發(fā)性腦病鑒別，如本研究中1例患者[8]為發(fā)病2 m前注射狂犬疫苗并服用左旋咪唑50 mg tid 2 w，后出現(xiàn)同心圓硬化表現(xiàn)，兩者是否存在關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

同心圓硬化主要通過影像學(xué)檢查診斷，磁共振是診斷該病可靠的依據(jù)。頭部磁共振使得我們對在放射學(xué)上表現(xiàn)為同心圓硬化的不同患者自然病史及該疾病與多發(fā)性硬化和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的異同有更好的認(rèn)識，同時也增加了對Balo病發(fā)生機(jī)制的理解。我國同心圓硬化患者M(jìn)RI上病灶最常累及的部位為大腦額葉，但尚未見病變在脊髓的報道，而國外已有文獻(xiàn)報道[9]該病也會累及到脊髓。本研究的核磁共振波譜成像(MRS)結(jié)果與國外一致，都顯示Balo病變主要發(fā)生在腦白質(zhì)，乙酰天門冬氨酸鹽(NAA)下降，膽堿(Cho)上升。此外還會出現(xiàn)Lac、MM和Lip峰，但本研究的相關(guān)文獻(xiàn)并未提及。MRS[1]顯示Cho/NAA比率有中等程度增高，傳遞成像顯示急性病變的病灶核心區(qū)磁化傳遞率顯著下降，周圍同心圓狀病灶隨著病變的發(fā)展磁化傳遞率先下降后上升。在病灶中心髓鞘脫失更早、軸索丟失嚴(yán)重，因此NAA降低和Cho升高較外環(huán)更顯著，也證實同心圓硬化可能存在的發(fā)生機(jī)制[2]，即病灶逐漸發(fā)展和離心擴(kuò)散[10]。有研究[11]表明在MRS顯像上Glx和MI的變化對于揭示BCS病變的特點可能有用。此外，MRI的運用也讓人們認(rèn)識到同心圓硬化是一個自限性疾病，預(yù)后較好，本研究中27例進(jìn)行了隨訪的患者僅1例復(fù)發(fā)也進(jìn)一步支持此觀點。

總之，中國同心圓硬化患者好發(fā)于中青年，大多數(shù)顯示出一個亞急性病程變化，男女發(fā)病率無明顯差異，以肢體活動障礙為最常見的首發(fā)癥狀，病灶好發(fā)于額葉、頂葉及顳葉等，臨床上以頭顱MRI出現(xiàn)Balo病變?yōu)樵\斷依據(jù)，治療主要為激素治療，患者預(yù)后較好。

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Clinical features of Balo’s concentric sclerosis in 72 Chinese patients

JIANGJiaomei，QIXueliang，ZHANGMing.

(DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with Balo’s concentric sclerosis in China.MethodsCases reports of Balo’s concentric sclerosis from 1989 to 2015 were retrieved from the database of Weipu by using the key words of “Balo’s concentric sclerosis”, “Balo desease”.Clinical features of reported patients with Balo’s concentric sclerosis were analyzed.ResultsForty-six reports were enrolled.Totally,72 patients including 35 males and 37 females were included in the study.The mean onset age was 37.88±9.85 years old (range 17～63 years).Two cases before the onset had the history of vaccination,another 2 cases before the onset had cold precursor infection.There were 53 patients (73.61%) with motor disorders as the initial symptoms,19 cases with headache,dizziness or inarticulateness as the first symptoms.Cerebrospinal fluid examination was performed in 52 cases,including 30 cases of normal,5 cases of cerebrospinal fluid pressure increase,13 cases of cerebrospinal fluid protein increase,10 cases of oligoclonal band(OB) positive.The lesions were most common in the frontal lobe,and the other parts of the lesions were also included the parietal and semi oval center.Most of the cases were multiple lesions,only 3 cases were single lesions.Individual Balo’s concentric sclerosis could be accompanied by hypothyroidism (2 cases).Balo’s concentric sclerosis was rarely accompanied by neuropathy (1 case).ConclusionsIn China，Balo’s concentric sclerosis,common to the young,there was no significant difference between male and female in both of the morbidity and onset age.Most of them had no predisposing factors.Common first symptoms included limb disorders,dizziness,headache,whereas laboratory examination had no obvious abnormality.In cerebrospinal fluid examination,there was a low rate of oligoclonal band(OB) positive.The diagnosis of this disease was dependent on MRI.

Balo’s concentric sclerosis；Multiple sclerosis；Clinical features

1003-2754(2016)08-0735-03

2016-04-03；

2016-08-03

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

漆學(xué)良，E-mail：qixueliang766@163.com

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