張藝凡，　楚　蘭，　李　媛，　夏　聰，　高　潔，　戴慶箐，　況時(shí)祥

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以復(fù)視為首發(fā)癥狀的重癥肌無(wú)力患者改良新斯的明試驗(yàn)的判斷及研究

張藝凡1，楚蘭1，李媛1，夏聰2，高潔2，戴慶箐1，況時(shí)祥3

目的針對(duì)首發(fā)癥狀僅表現(xiàn)為復(fù)視的重癥肌無(wú)力(MG)患者，改良原有新斯的明試驗(yàn)方法，為提高這類患者診斷準(zhǔn)確率及減少誤診提供參考。方法收集首發(fā)癥狀表現(xiàn)為復(fù)視的MG患者32例，疾病對(duì)照組10例，對(duì)受試者均進(jìn)行經(jīng)典新斯的明和改良新斯的明試驗(yàn)檢測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果(1)9例MG患者經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性(28%，9/32),26例MG患者改良新斯的明試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性(81%，26/32);(2)疾病對(duì)照組在兩種試驗(yàn)中陽(yáng)性率均為0(0，0/10)。結(jié)論改良新斯的明試驗(yàn)對(duì)以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者輔助診斷價(jià)值較高，輔助診斷MG有一定臨床意義。

重癥肌無(wú)力；復(fù)視；新斯的明試驗(yàn)

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是指主要由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的獲得性自身免疫性疾病[1]。MG的臨床診斷主要依靠橫紋肌易疲勞性、藥理學(xué)特征、電生理學(xué)特征以及血清學(xué)特征等檢查作出診斷[2]。其中新斯的明試驗(yàn)是最經(jīng)典、價(jià)廉、易行而又能提供重要診斷信息的臨床診斷方法。現(xiàn)臨床上常用新斯的明試驗(yàn)方法主要根據(jù)彭丹濤等[3]新斯的明試驗(yàn)改良結(jié)果判定法，對(duì)患者受累肌群試驗(yàn)前后的變化進(jìn)行評(píng)分，然后計(jì)算相對(duì)評(píng)分來(lái)判斷試驗(yàn)結(jié)果，以輔助診斷MG。

復(fù)視是指人們把外界的一個(gè)物體，感覺(jué)為兩個(gè)的一種現(xiàn)象， MG主要為雙眼復(fù)視[4]。臨床上不難發(fā)現(xiàn)以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者，可不伴有眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限及其他橫紋肌無(wú)力等癥狀。新斯的明試驗(yàn)后復(fù)視是否有改善，以及改善程度的多少，目前都尚無(wú)具體量化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，從而影響MG的診斷，延誤治療。因此，參考許賢豪等[5]MG患者的臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法以及美國(guó)MG協(xié)會(huì)(MGFA)提出的臨床分型與定量MG評(píng)分(QMG)[6～8]，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們?cè)O(shè)計(jì)了針對(duì)以復(fù)視起病MG患者的復(fù)視臨床評(píng)分參考標(biāo)準(zhǔn)，以判斷這類患者的新斯的明試驗(yàn)。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象收集來(lái)自2012年6月-2016年1月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的以復(fù)視為首發(fā)癥狀，伴或不伴眼瞼下垂、肢體無(wú)力等其他癥狀的MG患者32例，根據(jù)波動(dòng)性和晨輕暮重的肌無(wú)力癥狀，同時(shí)結(jié)合藥理學(xué)特征、電生理學(xué)特征及血清學(xué)檢測(cè)等共同確診。其中男性14例，女性18例，平均年齡(36.75±21.49)歲。本研究還納入了同期復(fù)視為首發(fā)癥狀的非MG患者10例作為疾病對(duì)照組(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、以復(fù)視為主要癥狀的腦梗死等)。所有受試者均表示知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2新斯的明試驗(yàn)前準(zhǔn)備詢問(wèn)病史，明確有無(wú)不適用新斯的明試驗(yàn)指針(例如哮喘發(fā)作或心血管病等)，試驗(yàn)前至少24 h停用膽堿酯酶抑制劑。

1.3新斯的明試驗(yàn)用藥方法甲基硫酸新斯的明1～1.5 mg，同時(shí)肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M型膽堿樣不良反應(yīng)；兒童可按0.02～0.03 mg/kg劑量給藥，最大用藥劑量不超過(guò)1 mg[9]。如患者出現(xiàn)惡心、腹痛、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)不能耐受時(shí)，可再注射阿托品拮抗膽堿能過(guò)度興奮癥狀，以緩解不良反應(yīng)。

1.4新斯的明試驗(yàn)評(píng)分方法

1.4.1經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)評(píng)分方法根據(jù)彭丹濤等[2]新斯的明試驗(yàn)改良結(jié)果判定法，按患者受累肌群作多項(xiàng)評(píng)分，如：上瞼無(wú)力評(píng)分、上瞼疲勞試驗(yàn)評(píng)分、眼球水平活動(dòng)評(píng)分、面肌無(wú)力評(píng)分和上下肢疲勞試驗(yàn)評(píng)分等。

1.4.2改良新斯的明試驗(yàn)評(píng)分方法改良新斯的明試驗(yàn)評(píng)分使用MG復(fù)視臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)視進(jìn)行評(píng)分(見(jiàn)表1)，同時(shí)結(jié)合臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法對(duì)其他受累肌群補(bǔ)充評(píng)分；MG復(fù)視臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體操作方法如下:眼球水平活動(dòng)：囑患者保持頭固定，眼球向左右側(cè)注視，然后記錄同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)；復(fù)視評(píng)分：囑患者保持端坐位，準(zhǔn)備一個(gè)細(xì)長(zhǎng)標(biāo)識(shí)物，分別放置在患者左、右、上、下約45°夾角處及正前方，距離為50～70 cm，同時(shí)備一個(gè)標(biāo)有刻度的背景板放在標(biāo)識(shí)物后作為度量參考背景。讓患者保持頭正前方固定，注視各方物品，敘述是否有視物成雙；如果存在，描述2個(gè)像之間的位置，并記錄相隔距離。各方向分別記錄，對(duì)試驗(yàn)前后虛實(shí)像距離進(jìn)行比較。復(fù)視疲勞試驗(yàn)評(píng)分：讓患者分別在60 s內(nèi)持續(xù)斜視各方向(左右上下)細(xì)長(zhǎng)物品(例如：鉛筆)，記錄誘發(fā)出復(fù)視的時(shí)間。

1.5結(jié)果陽(yáng)性與陰性的判定在新斯的明注射前，參照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄單項(xiàng)評(píng)分情況；注射后每10 min記錄一次，持續(xù)記錄時(shí)間60 min，試驗(yàn)結(jié)束后記錄注射前絕對(duì)評(píng)分和以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)評(píng)分，依照公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分作為試驗(yàn)結(jié)果判定值。相對(duì)評(píng)分=(實(shí)驗(yàn)前該項(xiàng)紀(jì)錄評(píng)分-注射后每次記錄評(píng)分)/試驗(yàn)前該項(xiàng)紀(jì)錄評(píng)分×100%。其中<25%為陰性，25%～60%為可疑陽(yáng)性，≥60%為陽(yáng)性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本實(shí)驗(yàn)全部采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成組資料采用臨床資料獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；率的比較用χ2檢驗(yàn)的方法。

2　結(jié)　果

2.1經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)結(jié)果收集的32例復(fù)視為首發(fā)癥狀MG患者中，僅表現(xiàn)出復(fù)視有11例，伴有眼球活動(dòng)受限者12例，伴眼瞼下垂者7例，伴肢體無(wú)力者2例，其中有9例MG患者采用經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)后相對(duì)評(píng)分>60%，結(jié)果為陽(yáng)性；12例相對(duì)評(píng)分25%～60%，為可疑陽(yáng)性，11例<25%為陰性。疾病對(duì)照組10例，其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例、糖尿病性眼肌麻痹3例、腦血管病4例，相對(duì)評(píng)分均<25%，結(jié)果為陰性。

2.2改良新斯的明試驗(yàn)結(jié)果32例復(fù)視為首發(fā)癥狀MG患者中，26例MG患者采用改良新斯的明試驗(yàn)后相對(duì)評(píng)分>60%，結(jié)果為陽(yáng)性；4例相對(duì)評(píng)分25%～60%，為可疑陽(yáng)性；2例<25%為陰性。10例疾病對(duì)照組為陰性(見(jiàn)表2)。

表1　MG復(fù)視臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3兩試驗(yàn)對(duì)比結(jié)果本次試驗(yàn)MG組共測(cè)試了32例，經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性9例，陽(yáng)性率為28%(9/32)，可疑陽(yáng)性率為38%(12/32)，陰性為34%(11/32)；疾病對(duì)照組結(jié)果全為陰性100%(20/20)，陽(yáng)性率為0%(0/20)。改良新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性率81%(26/32)，可疑陽(yáng)性率為13%(4/32)，陰性率6%(2/32)?？梢钥闯?，改良新斯的明實(shí)驗(yàn)組的81%陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于經(jīng)典新斯的明實(shí)驗(yàn)組28%陽(yáng)性率(P=0.000<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表2　所有受試者兩種新斯的明實(shí)驗(yàn)結(jié)果

表3　MG患者兩種新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性率的比較

3　討　論

重癥肌無(wú)力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾??；膽堿酯酶抑制劑(AChEI)通過(guò)減緩乙酰膽堿(ACh)降解過(guò)程使乙酰膽堿量增加，延長(zhǎng)ACh于突觸間隙內(nèi)停留時(shí)間，增強(qiáng)ACh在受體間的相互作用，改善MG患者神經(jīng)肌肉接頭處(NMJ)的信號(hào)傳導(dǎo)障礙，這就是用AChEI來(lái)輔助診斷及治療重癥肌無(wú)力的機(jī)制之一[10]。臨床上，MG患者中以單純眼肌受累起病者占18%～59%，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為眼瞼下垂、斜視和復(fù)視[11]。當(dāng)MG患者以復(fù)視起病，且其他癥狀不明顯時(shí)，由于經(jīng)典的新斯的明試驗(yàn)缺乏有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確診斷較為困難。同時(shí)，糖尿病性眼肌麻痹、動(dòng)脈瘤、腦干梗死和甲狀腺相關(guān)眼病等疾病均可以引起復(fù)視，導(dǎo)致以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者易誤診，從而延誤診治[12]。

本次研究對(duì)32例以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者采用經(jīng)典的新斯的明試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者為9例，可疑陽(yáng)性12例，陰性患者11例，陽(yáng)性率為28%；而改良新斯的明試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性26例，可疑陽(yáng)性4例，陰性2例，陽(yáng)性率為81%。因此可以發(fā)現(xiàn)，針對(duì)以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者，改良新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性率較經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)有所提高，具有較高的診斷率。這是由于經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)是從上瞼無(wú)力、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平運(yùn)動(dòng)等方面對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)分，缺乏對(duì)這類患者復(fù)視的客觀評(píng)價(jià)，復(fù)視的改善程度沒(méi)能通過(guò)評(píng)分表現(xiàn)出來(lái)，造成假陰性。本次研究針對(duì)以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者進(jìn)行改良新斯的明試驗(yàn)，我們從3個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)估：(1)復(fù)視嚴(yán)重程度：通過(guò)患者所觀察一個(gè)物體形成虛實(shí)像距離大小來(lái)判斷嚴(yán)重程度；(2)復(fù)視疲勞試驗(yàn)：讓患者分別持續(xù)向左右上下斜視60 s，記錄出現(xiàn)復(fù)視的時(shí)間，從而來(lái)評(píng)估眼外肌是否存在肌肉易疲勞性；(3)眼球水平活動(dòng)：對(duì)患者眼球左右水平活動(dòng)改善程度進(jìn)行了評(píng)估。試驗(yàn)過(guò)程中，通過(guò)這幾方面檢查，對(duì)引起復(fù)視肌肉的易疲勞性和肌無(wú)力分別進(jìn)行評(píng)估，能較好的反應(yīng)新斯的明注射后復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)變化情況，減少出現(xiàn)假陰性的試驗(yàn)結(jié)果，提高診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)本表可結(jié)合許氏臨床絕對(duì)評(píng)分表，對(duì)全身肌肉進(jìn)行評(píng)估。本次改良新斯的明試驗(yàn)同時(shí)檢測(cè)了以復(fù)視為首發(fā)癥狀的疾病對(duì)照組10例，檢測(cè)結(jié)果均為陰性?？赏茢嘣摳牧荚囼?yàn)與傳統(tǒng)新斯的明試驗(yàn)相同，對(duì)排除非MG患者診斷價(jià)值較高。

綜上所述，本改良新斯的明試驗(yàn)對(duì)以復(fù)視為首發(fā)癥狀的MG患者輔助診斷價(jià)值較高，運(yùn)用方便、經(jīng)濟(jì)、可操作性高；如經(jīng)較大樣本試驗(yàn)評(píng)估后可以作為經(jīng)典新斯的明試驗(yàn)的補(bǔ)充試驗(yàn)幫助診斷。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(11):934-940.

[2]Berrih-Aknin S,Frenkian-Cuvelier M,Eymard B.Diagnostic and clinical classification of autoimmune myasthenia gravis[J].J Autoimmun,2014,48:143-148.

[3]彭丹濤,許賢豪,佘子瑜.新斯的明試驗(yàn)改良結(jié)果判定法研究[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,14(1):1-3.

[4]張方華.復(fù)視診斷中的一些問(wèn)題[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,1996,1:36-39.

[5]王秀云,許賢豪,孫宏,等.重癥肌無(wú)力患者的臨床絕對(duì)評(píng)分法和相對(duì)評(píng)分法[J].中華神經(jīng)科雜志,1997,2:24-27.

[6]Besinger UA,Toyka KV,Homberg M,et al.Myasthenia graVis:long-term correlation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology,1983,33(10):1316-1321.

[7]Tindall RSA,Rollins JA,Phillips JT,et al.Preliminary results of a double-blind,randomized,placebo-controlled trial of cyclosporine in myasthenia gravis[J].N Engl J Med,1987,316(12):719.724.

[8]Barohn RJ,McIntire D,Herhelin L,et al.Reliability testing of the quantitative myasthenia graris score[J].AnnNY Acad Sci,1998,841:769-772.

[9]重癥肌無(wú)力診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,6:401-408.

[10]管宇宙,崔麗英.眼外肌起病的重癥肌無(wú)力新斯的明試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47(5):327-330.

[11]劉衛(wèi)彬.眼肌型重癥肌無(wú)力研究進(jìn)展及臨床問(wèn)題[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(5):314-316.

[12]李彬.80例以復(fù)視為首發(fā)癥狀的眼外肌麻痹病因分析[J].臨床眼科雜志,2014,2:165-168.

Judgment and research of modified neostigmine test in myasthenia gravis with diplopia as initial symptoms

ZHANGYifan,CHULan,LIYuan,etal.

(DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

ObjectiveTo raise the diagnosis rate of accuracy and reduce the misdiagnosis rate,we modified the original neostigmine test to myasthenia gravis (MG) with diplopia as initial symptoms.Methods32 MG patients with the primary symptom of diplopia,10 patients with other diseases were collected in the study.All participants were analyzed by classic neostigmine test and modified neostigmine test.Results(1)9 MG patients were positive in traditional neostigmine test(28%,9/32).26 MG patients were positive in modified neostigmine test(81%,26/32).(2)The positive rate of the disease control group was 0 (0, 0/10).ConclusionModified neostigmine test may be a valuable supplementary diagnostic method for MG patients with diplopia as initial symptoms.

Myasthenia gravis；Diplopia；Neostigmine test

1003-2754(2016)08-0738-03

2016-06-07；

2016-08-02

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550003)

楚蘭，E-mail：chulan8999@yeah.net

R746.1

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