余佩武 郝迎學(xué)

我國腹腔鏡胃癌手術(shù)現(xiàn)狀與未來發(fā)展

余佩武 郝迎學(xué)

腹腔鏡胃癌手術(shù)是胃癌微創(chuàng)外科治療的主要方向之一。我國自1999年首次有腹腔鏡胃癌手術(shù)報告以來，開展的單位逐年增加，手術(shù)例數(shù)越來越多，手術(shù)技術(shù)日益成熟，并且取得了滿意的臨床療效。但是目前我國腹腔鏡胃癌手術(shù)仍然存在技術(shù)不夠規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、機(jī)器人胃癌手術(shù)開展不夠廣泛等問題。因此，我們應(yīng)大力推動腹腔鏡胃癌手術(shù)的規(guī)范化，加強(qiáng)腹腔鏡胃癌手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究，積極開展機(jī)器人胃癌手術(shù)，進(jìn)一步提高我國胃癌微創(chuàng)外科治療水平。

胃腫瘤 腹腔鏡檢查 機(jī)器人

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位，死亡率居第3位，外科手術(shù)仍然是目前胃癌的主要治療手段。進(jìn)入21世紀(jì)以來，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科是胃癌外科的主要方向。1994年日本Kitano等[1]首次報告了腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)，1997年Goh等[2]報告腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，從而使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌擴(kuò)大到較早期的進(jìn)展期胃癌。由于腹腔鏡胃癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此逐漸在我國得到廣泛臨床應(yīng)用，并取得了長足的進(jìn)步。

1 我國腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展歷程

我國腹腔鏡胃癌手術(shù)最早可追溯到1999年，柯重偉等[3]首先報告2例早期胃癌成功行腹腔鏡手術(shù)，1例為胃竇低分化管狀腺癌行比爾羅特Ⅱ式吻合胃大部切除術(shù)，另外1例為賁門中分化管狀腺癌行近端胃次全切除術(shù)，2例患者術(shù)后恢復(fù)順利。2002年王存川等[4]又報告2例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。2004年陳凜等[5]報告了3例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，其中2例行完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，1例行手助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。同年丁衛(wèi)星等[6]又報告5例腹腔鏡胃癌手術(shù)，其中3例早期胃癌行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，2例進(jìn)展期胃癌僅行腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹。2004年我們報告了17例胃癌成功行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其中Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲa期4例，Ⅲb期4例，除4例Ⅰ期患者行D1根治術(shù)外，其余患者均行D2根治術(shù)[7]。2006年我們報告了105例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，這是當(dāng)年國內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)最大宗病例系列報告，其中根治性全胃切除術(shù)7例、根治性近端胃切除術(shù)27例、近端胃切除＋脾切除術(shù)3例、根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)68例；淋巴結(jié)清掃范圍D1＋α 10例、D1＋β 6例、D2 89例，取得滿意近期療效[8]。2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組公布了我國第一版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）》[9]，為我國腹腔鏡胃癌手術(shù)的廣泛開展提供了理論依據(jù)和技術(shù)支撐。此后，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)得到較廣泛開展，尤其是2010年至今我國腹腔鏡胃癌手術(shù)進(jìn)入了一個快速發(fā)展時期。

2 我國腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 我國腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展迅速 與國外相比，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)起步晚，但發(fā)展迅速。經(jīng)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫我們發(fā)現(xiàn)，自1994年首次報告腹腔鏡胃癌手術(shù)以后，國外1994—1999年報告腹腔鏡胃癌手術(shù)的文獻(xiàn)篇數(shù)和單中心最大宗病例數(shù)分別為35篇和61例，2000—2004年分別為63篇和160例，2005—2009年分別為210篇和328例，到2010—2014年則分別增至461篇和1 064例。而國內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)的文獻(xiàn)經(jīng)檢索維普和CNKI數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，1994—1999年僅1篇，且只有2例；2000—2004年為9篇，報告最大病例數(shù)為23例；2005—2009年明顯增多達(dá)到263篇，但手術(shù)例數(shù)多在50例以下，超過50例的為13篇，超過100例的只有1篇；2010—2014年發(fā)展迅猛，文獻(xiàn)報道猛增至600余篇，許多單位超過500例，少數(shù)單位超過1 000例，有的單位甚至超過2 000例。總之，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)已由最初的星星之火發(fā)展成燎原之勢。

2.2 我國腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)日益成熟 在開展腹腔鏡胃癌手術(shù)初期，胃周解剖層次多、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜、腹腔鏡下消化道重建難度大等諸多技術(shù)難題阻礙了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外尚未形成行之有效的腹腔鏡胃癌手術(shù)臨床技術(shù)和操作規(guī)范。我們探索創(chuàng)建了最適的手術(shù)入路，即患者體位為平臥兩腿分開、術(shù)者站于患者左側(cè)及“弧形五孔法”的trocar布局[10]。在實施胃周淋巴清掃時，我們建立了一套新的淋巴結(jié)清掃路徑，原則上遵循以胰腺為中心，沿著胃周微創(chuàng)解剖間隙自下而上、從左至右、先大彎后小彎，最后離斷十二指腸和食管[11]，已被國內(nèi)同行廣泛采用。李國新[12]結(jié)合尸體解剖提出胃周淋巴結(jié)清掃的“三個外科學(xué)平面和兩個解剖學(xué)標(biāo)志”的概念。謝大興等[13]研究胃周圍組織器官筋膜融合與系膜移行，提出“膜解剖”和腹腔鏡“全結(jié)腸系膜切除術(shù)＋D2淋巴結(jié)清掃”的概念。黃昌明和陸俊[14]在346例腹腔鏡保留脾臟脾門淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上總結(jié)出“三步法”清掃脾門淋巴結(jié)技術(shù)。安全有效的消化道重建是腹腔鏡胃癌手術(shù)的另一大技術(shù)難點，目前最常采用的是完全腹腔鏡下吻合和小切口輔助腹腔鏡下吻合兩種方式。對于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后的消化道重建，完全腔鏡下吻合常采用三角吻合技術(shù)行比爾羅特Ⅱ式吻合及Roux－en－Y吻合[15－16]；小切口輔助行消化道重建以比爾羅特Ⅱ式吻合采用腔鏡直線切割縫合器行側(cè)側(cè)吻合最為常用[17]。腹腔鏡全胃切除及近端胃切除后食管空腸、食管胃吻合方式有食管空腸Roux－en－Y吻合[18]及食管空腸雙通道吻合[19]。食管放置抵釘座的方法主要有以下4種：小切口上荷包鉗荷包縫合法、腔鏡下荷包縫合法、食管內(nèi)置入抵釘座后采用腔內(nèi)直線切割縫合器切斷食管的方法[20]和OrVil系統(tǒng)法[21]，其中食管內(nèi)置入抵釘座后采用腔內(nèi)直線切割縫合器切斷食管的方法目前最常用?？傊?，阻礙腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展的一系列技術(shù)難題相繼被攻克，為我國腹腔鏡胃癌手術(shù)的廣泛開展提供了非常關(guān)鍵的技術(shù)支撐[22]。

2.3 我國腹腔鏡胃癌手術(shù)臨床療效滿意 相對于開腹胃癌根治手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)性、根治徹底性及安全性目前已經(jīng)得到了國內(nèi)外學(xué)者證實。Pak等[23]進(jìn)行了714例腹腔鏡胃癌手術(shù)的單中心回顧性研究，5年總體生存率Ⅰ期胃癌為96.4%，Ⅱ期為83.1%，Ⅲ期為50.2%。日本Kitano等[24]納入多中心1 294例腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的臨床研究結(jié)果顯示，5年總體生存率ⅠA期胃癌為99.8%，ⅠB期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。韓國Park等[25]報告一項多中心1 485例腹腔鏡胃癌手術(shù)的回顧性研究，5年總體生存率Ⅰb期胃癌為90.5%，Ⅱa期為86.4%，Ⅱb期為78.3%，Ⅲa期為52.8%，Ⅲb期為52.9%，Ⅲc期為37.5%。國內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)也取得了滿意臨床療效。我中心早期報告的726例腹腔鏡胃癌手術(shù)，其中Ⅰa期胃癌95例，Ⅰb期85例，Ⅱ期189例，Ⅲa期214例，Ⅲb期120例，Ⅳ期23例，結(jié)果顯示術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，5年總體生存率為58.4%，其中早期胃癌為96.2%，進(jìn)展期胃癌為54.4%[26]。李佑等[27]報告209例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其中Ⅰa期胃癌100例，Ⅰb期21例，Ⅱa期8例，Ⅱb期31例，Ⅲa期13例，Ⅲb期18例，Ⅲc期18例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%，5年總體生存率80.9%，腫瘤復(fù)發(fā)率16.3%。Zhao等[28]報告346例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和313例開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，隨訪結(jié)果顯示術(shù)后1、3、5年生存率腹腔鏡組為87.2%、57.2%、50.3%，開腹組為87.1%、54.1%、49.2%，遠(yuǎn)期療效滿意。黃昌明等[29]報告了1 380例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其中Ⅰa期胃癌258例，Ⅰb期120例，Ⅱa期145例，Ⅱb期166例，Ⅲa期141例，Ⅲb期192例，Ⅲc期358例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%，病死率為0.4%，術(shù)后3年生存率為71.0%。Hu等[30]報告多中心1 184例腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)，結(jié)果顯示74例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為6.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.2%，腫瘤復(fù)發(fā)率16.7%，3年總體生存率為75.3%，無病生存率為69.0%；不同分期3年總體生存率Ⅰ期為89.7%，Ⅱ期為85.0%，Ⅲ期為60.5%。上述腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床研究雖然樣本量均較大，結(jié)果顯示術(shù)后的近、遠(yuǎn)期療效也比較滿意，但均為回顧性研究，尚缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究為腹腔鏡胃癌廣泛開展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 我國腹腔鏡胃癌手術(shù)未來發(fā)展方向

3.1 進(jìn)一步推動腹腔鏡胃癌手術(shù)的規(guī)范化 規(guī)范腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)操作是提高我國腹腔鏡胃癌手術(shù)水平的前提與基礎(chǔ)。雖然國內(nèi)開展腹腔鏡胃癌手術(shù)的單位越來越多，但存在不夠規(guī)范的問題。腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)上是安全可行的，下一步是如何使腹腔鏡胃癌手術(shù)獲得規(guī)范化的應(yīng)用。首先，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。我們認(rèn)為腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅可用于治療早期胃癌，對于可根治的進(jìn)展期胃癌患者（T2－4a）也可采取腹腔鏡胃癌手術(shù)進(jìn)行臨床探索研究。但對于胃癌伴大面積漿膜層受侵，或腫瘤最大徑＞10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者和（或）腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤者等則不適合行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。其次應(yīng)合理選擇腹腔鏡胃癌手術(shù)方式，先易后難，循序漸進(jìn)。腹腔鏡胃癌手術(shù)按腹腔鏡技術(shù)分類，可分為全腹腔鏡下胃癌手術(shù)、手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)和腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)3種。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能取得與全腹腔鏡下相同的手術(shù)效果，且能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)費用，手術(shù)創(chuàng)傷小，是目前最常用及推薦采用的腹腔鏡胃癌手術(shù)方式。另外必須加強(qiáng)腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)。在有經(jīng)驗的醫(yī)院建立腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)中心，根據(jù)學(xué)員技術(shù)基本功不同，循序漸進(jìn)地進(jìn)行培訓(xùn)。對術(shù)者要求應(yīng)具備熟練的開腹胃癌D2根治術(shù)的經(jīng)驗，還應(yīng)具備扎實的腹腔鏡手術(shù)操作技能，同時應(yīng)加強(qiáng)助手、扶鏡者的培訓(xùn)，使其術(shù)中能與術(shù)者默契配合。還應(yīng)充分借助中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會等學(xué)術(shù)組織積極進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與技術(shù)傳播，通過舉辦腹腔鏡胃癌手術(shù)學(xué)習(xí)班、名師全國巡講等，使腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范地在全國各地得到廣泛開展。

3.2 加強(qiáng)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究 加強(qiáng)腹腔鏡胃癌手術(shù)循證醫(yī)學(xué)研究是提高我國腹腔鏡胃癌手術(shù)水平的重要依據(jù)。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)臨床研究結(jié)果顯示近期療效好，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，因此，對早期胃癌行腹腔鏡手術(shù)目前在國內(nèi)外均無異議。2002年日本胃癌治療規(guī)約就已經(jīng)將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。我國《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》也推薦Ⅰ期胃癌可采取腹腔鏡根治性手術(shù)。但對于進(jìn)展期胃癌，由于腹腔鏡下行D2根治難度較大，是否為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證尚存在爭議，至今未被諸指南所推薦，僅作為臨床探索研究的手段。目前國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的臨床研究多為回顧性研究，高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足[24－26]。我國胃癌發(fā)病率高，與日本、韓國相比以進(jìn)展期胃癌為主（約占90%），但已有的臨床研究只重視臨床病例數(shù)量積累及臨床經(jīng)驗的獲得，而忽視研究后數(shù)據(jù)的積累與分析；因此，我們應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究，充分利用手術(shù)經(jīng)驗豐富、手術(shù)病例集中的優(yōu)勢，注意臨床數(shù)據(jù)的積累，規(guī)范臨床研究，同時要加強(qiáng)多中心的合作與交流，積極開展區(qū)域性乃至全國性的多中心臨床研究，為腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的臨床應(yīng)用提供高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.3 積極開展機(jī)器人胃癌手術(shù) 自2002年日本Hashizume等[31]首次將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于胃癌根治手術(shù)以來，胃癌外科進(jìn)入一個更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)、更智能的新時代。相對于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能提供高清的三維立體圖像，手術(shù)術(shù)野可放大10～15倍，手術(shù)器械可以模擬人手腕的靈活操作，同時濾除手的顫動，完全達(dá)到甚至超越了人手的靈活度和精確度，使外科醫(yī)師更靈活與精細(xì)地進(jìn)行手術(shù)，因此，在實施胃周組織分離、精準(zhǔn)徹底的淋巴結(jié)清掃方面具有獨特的技術(shù)優(yōu)勢，使手術(shù)操作更為精確、微創(chuàng)，將腹腔鏡胃癌手術(shù)的操作性、安全性及根治徹底性提升到了新的高度。目前機(jī)器人胃癌手術(shù)在日本、韓國、美國、意大利等國家得到較廣泛應(yīng)用。我中心于2010年3月在國內(nèi)率先開展達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)，并提出“機(jī)－鏡聯(lián)合”這一新的概念，即手術(shù)過程中充分結(jié)合腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，先采取腹腔鏡探查，評估胃癌能否行根治性切除，再利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢進(jìn)行手術(shù)；到目前為止，我們已累計完成達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)400余例，取得了良好的臨床療效[32－34]。國內(nèi)其他單位也相繼開展機(jī)器人胃癌根治術(shù)，均取得了滿意的療效[35－37]。我們相信，雖然目前國內(nèi)開展機(jī)器人胃癌手術(shù)的單位較少，但其能夠借助明顯的優(yōu)勢成為未來胃癌微創(chuàng)外科發(fā)展的主要方向，具有良好的應(yīng)用前景。因此，未來不僅要深入開展機(jī)器人胃癌手術(shù)臨床應(yīng)用研究，同時要加速研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人，使機(jī)器人胃癌手術(shù)早期在我國普及。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第1期）

400038 重慶，第三軍區(qū)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心，微創(chuàng)胃腸外科中心

余佩武，E-mail：yupeiwu01@sina.com