王娟，王愛(ài)華，吳鴻雁，李俊峽

運(yùn)用ERM模式加強(qiáng)心血管內(nèi)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

王娟1，王愛(ài)華1，吳鴻雁2，李俊峽3

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指臨床診斷、治療或患者護(hù)理過(guò)程中不良結(jié)局出現(xiàn)的機(jī)會(huì)，貫穿于疾病診斷、治療與康復(fù)的全過(guò)程［1］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室糾紛分布情況顯示，外科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高于內(nèi)科，內(nèi)科糾紛發(fā)生率心內(nèi)科居首位。這與心內(nèi)科診斷治療手段“外科化”相關(guān)［2］。本文借鑒企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理（ERM）模式，提出心血管內(nèi)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的新思路及方法。

1　ERM理論的概念

ERM是對(duì)企業(yè)內(nèi)可能產(chǎn)生的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、衡量、分析、評(píng)價(jià)并采取及時(shí)有效的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范和控制，以實(shí)現(xiàn)最大安全保障的一種科學(xué)管理方法。其優(yōu)勢(shì)為將風(fēng)險(xiǎn)管理流程化、制度化，注重早期識(shí)別、衡量，以“籌備工作”為重點(diǎn)，全程跟蹤分析、評(píng)價(jià)，既有涵蓋單元整體風(fēng)險(xiǎn)管理，又體現(xiàn)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)管理，與醫(yī)療行為特點(diǎn)密切融合。

2　心血管內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)管理思路

2.1心血管內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)管理原則 包括：全員參與、貫穿全程、整體與個(gè)體化結(jié)合、動(dòng)態(tài)變化?？剖裔t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于每一個(gè)醫(yī)療護(hù)理流程，只有全員參與，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿患者就診、檢查、治療、隨訪(fǎng)的整個(gè)過(guò)程，缺一不可，具有延續(xù)性、完善性、全面性的特點(diǎn)。它既兼顧整體流程的合理、縝密、規(guī)范，又體現(xiàn)了每一例患者的個(gè)體化。同時(shí)不斷與醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，門(mén)診入院量等變化趨于動(dòng)態(tài)平衡，才能確?；颊咴谠\療過(guò)程中的安全。

2.2心血管內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)管理體系構(gòu)建

2.2.1組織結(jié)構(gòu) 成立科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理小組，科室主任為科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一負(fù)責(zé)人。小組成員為醫(yī)護(hù)技專(zhuān)業(yè)的骨干，定期召開(kāi)小組例會(huì)，評(píng)價(jià)分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，監(jiān)督實(shí)施，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患溝通及法律法規(guī)培訓(xùn)。

2.2.2建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理制度 定期規(guī)范《心血管疾病診療指南》，建立冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、高脂血癥等核心病種的臨床路徑管理，完善心肌梗死溶栓窗口期搶救綠色通道流程，建立急性心力衰竭、高血壓合并動(dòng)脈夾層、高鉀血癥等危重疾病的處置流程，落實(shí)醫(yī)療不良事件上報(bào)制度，建立出院患者隨訪(fǎng)制度，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

2.3心血管內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)管理小組針對(duì)本專(zhuān)業(yè)疾病核心病種、手術(shù)病種、醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)開(kāi)展疑難病例、死亡病例討論。將發(fā)生非計(jì)劃二次手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡、發(fā)生投訴的患者作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重點(diǎn)對(duì)象，及時(shí)向醫(yī)政管理部門(mén)上報(bào)不良事件。

2.4心血管內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)分析 其成因主要由醫(yī)患雙方及社會(huì)因素等綜合造成。醫(yī)方因素：醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)生與患者對(duì)疾病及診療的理解重合度較低，導(dǎo)致其依從性差，疾病轉(zhuǎn)歸不理想；診療操作技術(shù)粗疏；知情告知不充分；對(duì)合并心理障礙的患者未能鑒別，未給予有效干預(yù)；護(hù)理工作不到位等?；挤揭蛩兀夯挤酱嬖谶^(guò)度維權(quán)意識(shí)，對(duì)治療期望值過(guò)高，利用互聯(lián)網(wǎng)檢索診療相關(guān)知識(shí)，自我認(rèn)知；缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重及信任，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)謹(jǐn)慎保守的診療原則。社會(huì)因素：醫(yī)療費(fèi)用自付比例高，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)重；社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)向錯(cuò)誤，患者缺少引導(dǎo)就醫(yī)的有效信息等。

3　心血管內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)管理方法

3.1加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全的重要手段，也是提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力的有效方法［3］。科學(xué)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)真履行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理制度及規(guī)定，杜絕簡(jiǎn)化流程的僥幸心理。提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，規(guī)避因溝通不暢導(dǎo)致糾紛。

3.2規(guī)范隨訪(fǎng) 跟蹤了解患者對(duì)診療的反饋，重視患者意見(jiàn)及投訴，不斷修正各項(xiàng)醫(yī)療流程，改進(jìn)細(xì)節(jié)。

3.3加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn) 醫(yī)生不僅診療技術(shù)熟練，更需具備良好的溝通能力，了解醫(yī)事法學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉本科室風(fēng)險(xiǎn)管理體系，才能在突發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，安全及時(shí)應(yīng)對(duì)。

3.4加強(qiáng)病歷管理 病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)的主要載體［4］，體現(xiàn)其診療處置和醫(yī)學(xué)邏輯推斷思路，是醫(yī)療糾紛案件最重要也往往是唯一的證據(jù)。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v文書(shū)，縝密的診療思維，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范起到重要作用。

3.5注重雙心模式 心血管疾病或以“心血管疾病癥狀為主訴的就診患者”往往與心理因素密切相關(guān)，這類(lèi)人群中約40%為情緒障礙如焦慮癥、軀體化障礙等［5］，但在綜合醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生對(duì)軀體化障礙的鑒別率不高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)就醫(yī)無(wú)果，射頻消融后復(fù)發(fā)等情況。注重雙心模式，提高診療質(zhì)量，從源頭上確保醫(yī)療安全。

［1］ 孫紐云，王莉，周軍，等. 美英加澳和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，法規(guī)與運(yùn)行機(jī)制的比較研究［J］. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（2）：117-24.

［2］ 王娟，劉曉艷，易蕊，等. 心血管內(nèi)科常見(jiàn)糾紛成因及對(duì)策［J］. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，10（5）：721-2.

［3］ Elie MF，Charles G，Pamela F，et al. Medical malpractice reform：exploring opportunities for improvement［J］. Connecticut Medicine，2014，78（1）：41-5.

［4］ 呂九紅. 醫(yī)療糾紛中篡改病歷之法律界定及效力分析［J］. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（5）：820-1

［5］ 王娟，易蕊，譚琛，等. 心臟射頻消融術(shù)前軍隊(duì)患者的心理狀況分析［J］. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，4（5）388-90.

本文編輯：孫竹

R541

A

1674-4055（2016）09-1152-01

1100700 北京，陸軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部；2100700 北京，陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科；3100700 北京，陸軍總醫(yī)院心肺血管疾病研究所

李俊峽，E-mail：18600090805@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.45