張曉玲

急性重癥病毒性心肌炎1例

張曉玲1

1　病例

患者男性，19歲，主因“間斷胸悶、氣短5 d”入院?；颊呷朐呵白杂X“感冒”1月，5 d前胸悶、氣短，胸痛及背部不適，咳嗽、咳灰痰，頭暈，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，惡心、嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱心悸。查體：血壓：125/65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），胸骨壓痛（+），心率69 次/min，律不齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。劍突下壓痛，余未見異常。吸煙史5年，5～6支/d。

實驗室檢查：肌酸激酶同功酶202 U/L、肌鈣蛋白16 ng/ml、肌紅蛋白118.39 ng/ml。B-型鈉尿肽（BNP）921.36 pg/ml。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶376 U/L、乳酸脫氫酶690 U/L、磷酸肌酸激酶2000 U/L、肌酸激酶同功酶202 U/L。初步診斷：①病毒性心肌炎②心律失常 竇性心律不齊③上呼吸道感染；給予營養(yǎng)心肌、改善心肌供血等對癥治療?；颊呷朐旱? d持續(xù)胸悶，急查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，室性早搏。心臟超聲示：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；左心功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)35%。復(fù)查心肌酶明顯增高（圖1），考慮急性下后壁心肌梗死不除外，但患者青年男性，上呼吸道感染病史明確，綜合考慮后暫按急性心肌炎處理，給予營養(yǎng)心肌及對癥支持治療。第3 d復(fù)查心肌酶較前明顯下降，胸悶緩解，高敏C反應(yīng)蛋白55.80 mg/L。

入院13 d復(fù)查心臟彩超示：左房稍大（36×38×59 mm），左室射血分?jǐn)?shù)59%。24 h動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)101 866次，平均心率73 次/min，最慢心率52 次/min，最快心率118 次/min，最長間期1520 ms，室上性早搏總數(shù)174次，室性早搏總數(shù)446次，提示：①竇性心律；②房性早搏；③室性早搏（成對）；④ST-T改變。冠狀動脈CTA示：前降支中段肌橋（淺包埋型）。排除急性下后壁心肌梗死診斷?；颊呓?jīng)治療后癥狀緩解，痊愈出院。出院診斷：①急性重癥病毒性心肌炎②心律失常 竇性心律不齊③上呼吸道感染。

2　討論

心肌炎是各種原因引起的心肌炎癥性病變，多種因素均可引起，臨床表現(xiàn)各異，大部分經(jīng)治療可痊愈。急性重癥病毒性心肌炎（ASVMC）可致猝死，約5%～10%患者會發(fā)展為慢性擴(kuò)張型心肌?。?］。急性心肌炎與急性心肌梗死在臨床表現(xiàn)類似，但治療及預(yù)后則完全不同。本文報道1例類似心肌梗死癥狀的急性重癥病毒性心肌炎病例。

急性心肌炎的發(fā)病機(jī)制：毒素直接侵犯心肌、冠狀動脈或毒素與心肌細(xì)胞形成抗原抗體復(fù)合物通過T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫機(jī)制，致心肌缺氧、缺血、水腫和代謝障礙，使心肌細(xì)胞除極化過程受到抑制，失去電激動能力，且產(chǎn)生溶細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致大片心肌細(xì)胞溶解壞死、凋亡［2］；同時釋放血管活性肽及兒茶酚胺，使冠狀動脈痙攣，心肌缺血，誘發(fā)暫時性心肌電活動能力嚴(yán)重降低或喪失而處于“電靜止”狀態(tài)，心電圖表現(xiàn)為可消失的病理性Q波和ST段抬高，呈類似心肌梗死樣心電圖改變。

圖1　心肌酶變化

心肌炎發(fā)病以青壯年居多。病毒性心肌炎輕者可無癥狀，以心律失常為主要癥狀者可表現(xiàn)為心悸、黑矇、暈厥；當(dāng)炎癥累及心包膜或胸膜時，可出現(xiàn)類似心絞痛的胸悶、胸痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克及猝死?；颊咝碾妶D常改變，包括ST段下移，T波低平或倒置；少數(shù)出現(xiàn)類似急性心肌梗死的改變，如ST段弓背抬高和病理性Q波。某些急性重癥病毒性心肌炎患者心電圖呈急性心肌梗死改變，心肌酶譜和肌鈣蛋白明顯增高，常誤診，影響治療與預(yù)后。

符合以下條件患者可考慮為急性重癥病毒性心肌炎：青年、缺乏冠心病危險因素，三周內(nèi)有上呼吸道感染等病毒感染史，感染后發(fā)生心律失常，心電圖ST段抬高和冠狀動脈供血區(qū)域沒有一致或缺乏心肌梗死后典型演變過程，血清心肌特異性標(biāo)志物明顯增高，但無序列和動態(tài)變化，超聲心動圖存在室壁運(yùn)動異常的患者。若從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，則可確診為急性病毒性心肌炎。

心肌炎目前無特異性治療，強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)及心肌損傷，同時應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物及對癥治療。急性重癥心肌炎患者應(yīng)盡早判斷其對常規(guī)藥物治療的反應(yīng)，對藥物反應(yīng)不佳又存在血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者，盡早行機(jī)械循環(huán)支持［3］。

［1］ Feldman AM，McNamara D. Myocarditis［J］. N Engl J Med，2000，343（19）：1388-98.

［2］ FR G，R S，GK S，et al. Regulation of the immune response during infectious myocarditis［J］. Expert Review of Cardiovascular Therapy，2014，12：187-200.

［3］ 王志松，惠杰，羅剛. 急性重癥心肌炎藥物及機(jī)械循環(huán)支持治療效果分析［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（1）：22-4.

本文編輯：孫竹

R542.21

A

1674-4055（2016）09-1127-01

1071000 保定，解放軍第252醫(yī)院心血管內(nèi)科3病區(qū)

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.36