張慶偉，李趙鵬,曹景勤，李 輝，岳衍曉，蔡懷壯，張 潔

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 山東 濟(jì)寧 272113；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院介入科，山東 濟(jì)寧 272002)

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支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺所致咯血的介入治療

張慶偉1,2，李趙鵬2,曹景勤2，李 輝2，岳衍曉2，蔡懷壯2，張 潔2

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 山東 濟(jì)寧 272113；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院介入科，山東 濟(jì)寧 272002)

目的 探討介入治療支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺所致咯血的安全性及有效性。方法 本組33例患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，栓塞材料為PVA顆粒、彈簧鋼圈。結(jié)果 術(shù)后即刻止血率100%，1例晚期肺癌患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)新的瘺口，行二次栓塞，其余患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 介入治療對于支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺所致咯血是安全、有效的微創(chuàng)措施。

咯血；支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺；放射學(xué)，介入性；栓塞，治療性

支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是體循環(huán)與肺循環(huán)之間的血管吻合發(fā)生短路，導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈血流量增加，最終導(dǎo)致破裂出血。支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺被認(rèn)為是頑固性咯血的復(fù)發(fā)原因之一，目前支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療該類型咯血的有效手段之一。我院對2002年1月至2014年7月的33例支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺所致的咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，來探討介入治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2002年1月至2014年7月收治的行介入治療支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者共33例，其中男17例，女16例；年齡30～85(56±20)歲；其中支氣管擴(kuò)張14例，無明確實(shí)質(zhì)性病灶7例，肺部慢性炎癥5例，肺結(jié)核5例，肺癌2例。24 h咯血量100～550 mL，均經(jīng)內(nèi)科止血治療未能有效控制出血，自愿選擇介入治療的患者。術(shù)前均完善血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能檢測，凝血功能實(shí)驗(yàn)，胸部CT，術(shù)前禁食。

1.2 選擇性支氣管動(dòng)脈造影 局麻后采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將豬尾巴導(dǎo)管置于氣管隆突平面以上，主動(dòng)脈弓以下行胸主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}后，選用Cobra導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈中段，尋找支氣管動(dòng)脈[1]，超選支氣管動(dòng)脈造影證實(shí)后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管選插至支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺口的供血?jiǎng)用}，建議選用2.7F Terumo Progreat微導(dǎo)管既方便超選瘺口供血?jiǎng)用}又可避免血管痙攣，經(jīng)導(dǎo)管注射對比劑，行延遲DSA，直至引流血管充分顯影。根據(jù)預(yù)計(jì)的出血部位，近肺尖部病變可將導(dǎo)管至于鎖骨下動(dòng)脈并用止血帶臨時(shí)阻斷肱動(dòng)脈后造影查看胸廓內(nèi)動(dòng)脈及頸肋干是否參與供血；下肺部病變對腹腔動(dòng)脈起源的非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈側(cè)支造影，包括：膈動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈、腎動(dòng)脈造影[2]。

1.3 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 根據(jù)數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)，觀察支氣管動(dòng)脈的走形、供血的側(cè)支血管、病變區(qū)血管的形態(tài)、瘺口的大小、數(shù)目和位置、引流肺動(dòng)脈的走形、有無脊髓動(dòng)脈顯影等[1]。導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選至瘺口的直接供血分支，一般用微導(dǎo)管超選至供血?jiǎng)用}瘺口處用混有對比劑的大小約500～700 μm PVA顆粒，透視下對支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺口進(jìn)行栓塞，認(rèn)真觀察栓塞顆粒的流向、流速，栓塞同時(shí)觀察患者生命體征，詢問患者下肢的活動(dòng)及感覺情況和有無其他不適癥狀。當(dāng)對比劑和栓塞劑混合液流速緩慢時(shí)，透視下減慢間歇注入PVA顆粒，直至供血的支氣管動(dòng)脈完全充分栓塞，再用合適型號的彈簧圈或明膠海綿條栓塞支氣管動(dòng)脈供血分支主干。對其他供血?jiǎng)用}采用相同的栓塞方法。

2 結(jié)果

2.1 支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的影像結(jié)果 DSA圖可顯示增粗、迂曲的支氣管動(dòng)脈發(fā)出分支，支氣管動(dòng)脈分支血管或毛細(xì)血管與肺動(dòng)脈主干或其分支出現(xiàn)分流，病灶區(qū)側(cè)支血管較多，瘺口小或顯示不明顯，引流肺動(dòng)脈粗大，部分可見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)染色。其中右側(cè)支氣管動(dòng)脈供血21支、左側(cè)支氣管動(dòng)脈供血17支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血4支，膈下動(dòng)脈2支。

2.2 術(shù)后療效及隨訪結(jié)果 33例患者栓塞術(shù)后治療即刻成功率為100%。通過電話、門診等方式隨訪，平均隨訪12(3～24)個(gè)月，1例肺癌患者術(shù)后1個(gè)月再次咯血，造影發(fā)現(xiàn)新的瘺口，行二次栓塞術(shù)，隨訪期間未再咯血。其余患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)再次咯血。

2.3 并發(fā)癥 3例出現(xiàn)輕微發(fā)熱，均不高于38.0 ℃，給予冷敷及對癥治療即恢復(fù)正常。2例不同程度的胸悶不適，均可忍受，術(shù)后1周左右自行緩解。1例肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽、胸骨后疼痛等，考慮為化療栓塞后反應(yīng)，經(jīng)對癥治療1周后緩解。無下肢癱瘓、皮膚壞死及其他異位栓塞發(fā)生。

3 討論

支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是體循環(huán)與肺循環(huán)之間的血管吻合發(fā)生分流，支氣管動(dòng)脈血流阻力較低，流量增加,支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張,而肺血管床接受來自體循環(huán)血液，血管床壓力增高,最終導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺破裂出血[3-4],出血可能原因：支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的分流使遠(yuǎn)端分支血管血流減少，病變區(qū)肺組織血供減少出現(xiàn)壞死、糜爛進(jìn)而出血；參與瘺口供血的支氣管動(dòng)脈和接受分流的肺血管分支血管腔明顯擴(kuò)張，管壁變薄易受病變侵犯出血；肺動(dòng)脈接受體循環(huán)血液出現(xiàn)區(qū)域性的肺動(dòng)脈壓力增高，患者出現(xiàn)精神緊張、咳嗽、勞累等時(shí)，病變區(qū)血管壓力迅速增高導(dǎo)致血管破裂出血等。

對支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影不但能明確病變的存在，還能進(jìn)行栓塞治療。本組患者選用永久性栓塞材料：500～700 μm PVA顆粒，充分完全栓塞支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，徹底阻斷支氣管動(dòng)脈分支血管末梢的支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，達(dá)到止血效果，既減少了病變區(qū)與周圍血管形成側(cè)支循環(huán)的可能，又不會因栓塞終末毛細(xì)血管使支氣管壁發(fā)生缺血壞死。永久性栓塞還可使支氣管動(dòng)脈及遠(yuǎn)端分支閉塞，防止通過肋間動(dòng)脈與肺循環(huán)血管再通出血[5]。用彈簧圈或明膠海綿條栓塞供血?jiǎng)用}主干減輕末梢端血管腔內(nèi)壓力,減少對PVA顆粒的沖刷作用。術(shù)中須仔細(xì)觀察栓塞材料的流速、流向及患者生命體征、下肢的活動(dòng)及感覺和有無不適癥狀，避免栓塞材料反流入支氣管動(dòng)脈脊髓支，或造成肺動(dòng)脈供血區(qū)的栓塞。建議使用微導(dǎo)管超選支氣管動(dòng)脈供血支造影明確后再進(jìn)行栓塞。本組患者術(shù)中、術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺出現(xiàn)失敗或復(fù)發(fā)，除了栓塞技術(shù)和選擇的栓塞材料外，支氣管動(dòng)脈再通、漏栓、側(cè)支循環(huán)形成、非支氣管動(dòng)脈供血和原發(fā)病變的進(jìn)展是復(fù)發(fā)的重要原因。為瘺巢供血的某一支血管沒有被封堵，瘺巢仍有血液灌注，殘留的供血?jiǎng)用}就會逐漸增粗、開放，導(dǎo)致咯血的復(fù)發(fā)。根據(jù)支氣管供血?jiǎng)用}的起源不同可分為：胸主動(dòng)脈起源的支氣管動(dòng)脈及非支氣管動(dòng)脈側(cè)枝，腹腔動(dòng)脈起源的非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈側(cè)枝，包括膈下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。鎖骨下動(dòng)脈起源的胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干等[2]。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查圖像的責(zé)任病灶進(jìn)行評估選擇合理的順序，用豬尾巴導(dǎo)管造影，既可迅速查明病灶供血?jiǎng)用}選擇合適型號的導(dǎo)管進(jìn)行栓塞又能較快找全供血?jiǎng)用}，提高栓塞的療效，減少手術(shù)探查時(shí)間，降低患者及手術(shù)醫(yī)生的輻射量。將導(dǎo)管超選至瘺口的直接供血分支一般用微導(dǎo)管選插至供血?jiǎng)用}瘺口處造影，可使支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺口處對比劑濃度增高、流量變大，使普通導(dǎo)管造影時(shí)顯示不清和或不易顯示小瘺口清楚顯影，使栓塞更加全面徹底。本組術(shù)后即刻止血率高達(dá)100%，僅1例肺癌患者于術(shù)后1個(gè)月再次出現(xiàn)咯血，患者存在肺部基礎(chǔ)病變考慮為病灶侵蝕血管所致。

綜上所述，對支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的正確認(rèn)識和分析，及時(shí)合理行支氣管動(dòng)脈造影，按順序全面有效的栓塞瘺口，可減輕肺動(dòng)脈高壓，消除咯血的病因，提高介入治療支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺咯血的療效。

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張慶偉(1964-)，男，副教授，主要從事綜合介入和外周血管介入工作。E-mail：wsswaz@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.018

R730.6；R730.58

B

1673-5412(2016)05-0432-02

2015-12-01)