余碧蕓 吳宏成 林志輝 宋美君 湯耀東

成人慢性氣道異物45例診治分析

余碧蕓 吳宏成 林志輝 宋美君 湯耀東

氣道異物急性吸入是臨床上常見的急癥，一般都能通過(guò)支氣管鏡技術(shù)即時(shí)取出異物[1]，但是部分患者由于各種原因未被確診，異物長(zhǎng)期留置、嵌頓在氣道內(nèi)，造成局部黏膜充血水腫、壞死、肉芽組織增生，甚至導(dǎo)致支氣管狹窄、阻塞[2]。既往此類慢性氣道異物可能需要硬質(zhì)氣管鏡甚至開胸手術(shù)才能取出，對(duì)患者損傷較大。近幾年隨著可彎曲支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，軟鏡下取出異物的成功率提高，大大減輕患者痛苦。我院近8年來(lái)在可彎曲支氣管鏡下應(yīng)用異物鉗、冷凍療法聯(lián)合氬氣刀等取出成人慢性氣道異物，療效理想，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床特點(diǎn)及治療情況，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年9月至2015年8月在我院經(jīng)可彎曲支氣管鏡檢查確診的成人慢性氣道異物45例。其中男30例，女15例；年齡21～82（中位數(shù)56）歲。本組患者原有基礎(chǔ)疾病或特殊嗜好25例（腦血管意外后遺癥2例，慢性阻塞性肺疾病5例，癲癇1例，食管癌食管氣管瘺1例，長(zhǎng)期酗酒8例，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物8例），其余患者否認(rèn)有基礎(chǔ)疾病。本組患者初診時(shí)均否認(rèn)有氣道異物吸入史；后追問(wèn)病史，估計(jì)異物滯留時(shí)間1～26個(gè)月，平均3.1個(gè)月；臨床表現(xiàn)均有不同程度的咳嗽、咳痰，有發(fā)熱史25例，氣喘8例。支氣管鏡檢查前患者均行胸部CT檢查，異物漏診率較高，放射科報(bào)告明確的氣道異物有9例，診斷率只有20%；其余患者CT報(bào)告肺炎26例，支氣管擴(kuò)張伴感染1例，誤診為肺癌伴有阻塞性肺炎8例，肺癌合并局部肺不張1例。

1.2 方法 本組患者所用儀器包括Olympus BF-1T260或BF-260可彎曲支氣管鏡、德國(guó)ERBR公司ERBOKRYO CA冷凍治療機(jī)、德國(guó)ERBR公司氬氣刀VIO200S+APC2、多種異物鉗（鱷魚鉗、鼠嘴鉗、網(wǎng)籃等）。患者術(shù)前半小時(shí)予地西泮針5～10mg、阿托品針0.5mg肌肉注射，2%利多卡因針2ml環(huán)甲膜穿刺麻醉。本組患者經(jīng)鼻入鏡35例，經(jīng)口入鏡10例。經(jīng)鼻入鏡的患者如遇較大或鋒利的異物，取出至聲門口后松開，讓患者自行咳出；異物鉗鉗取順利的直接予以異物鉗經(jīng)支氣管鏡活檢口鉗?。欢喾N異物鉗均鉗取不成功者，選擇冷凍療法。冷凍療法：冷凍電極經(jīng)支氣管鏡活檢口送入，將探頭與異物表面中央緊密接觸，避免觸及周圍組織，啟動(dòng)制冷10s左右，當(dāng)看到探頭與異物凍成一體時(shí)隨支氣管鏡一起拔出。本組5例異物被肉芽組織包埋，先經(jīng)支氣管鏡以氬氣刀消融異物周圍肉芽組織使異物游離，然后以異物鉗或冷凍療法摘取異物。術(shù)中取得的肉芽組織均送病理學(xué)檢查。氣道異物取出后予患者3～7d的抗感染治療。

2 結(jié)果

本組患者均通過(guò)可彎曲支氣管鏡順利取出氣道異物。其中直接通過(guò)異物鉗取出30例，通過(guò)冷凍療法取出10例，先經(jīng)過(guò)氬氣刀消融異物周圍肉芽組織，再以異物鉗或冷凍療法取出5例。

本組患者異物位于右側(cè)支氣管32例（右側(cè)中間支氣管19例，右上支氣管4例，右下支氣管9例），左側(cè)支氣管12例（左主支氣管5例，左上支氣管3例，左下支氣管4例），隆突1例。取出異物種類：有機(jī)物40例（豬和魚類以及禽類骨片26例，蟹殼2例，牙齒2例，植物性異物如花生、西瓜子、南瓜子、辣椒、黃豆和草梗子等10例），無(wú)機(jī)物5例（陶瓷調(diào)羹柄碎片1例，假牙4例）。支氣管鏡下可見所有患者支氣管黏膜水腫充血，均有不同程度的肉芽組織增生，上覆膿性分泌物6例，其中2例可見2處以上肉芽組織增生，異物被肉芽組織包埋5例。所有送檢肉芽組織病理學(xué)檢查結(jié)果為慢性炎癥改變。

本組患者治療過(guò)程中耐受良好，均未出現(xiàn)大出血、穿孔等不良并發(fā)癥；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄后遺癥；臨床癥狀在1～14d內(nèi)均有緩解。治療后1個(gè)月患者復(fù)查胸部CT可見病灶吸收；肉芽組織增生明顯患者復(fù)查支氣管鏡，除3例較治療前縮小外，其余基本消退，此3例患者在3個(gè)月后再次復(fù)查支氣管鏡，肉芽組織基本消退。

3 討論

慢性氣道異物是指氣管、支氣管異物留置時(shí)間＞2周[3]。成人氣道異物相對(duì)兒童少見，一般有明確的異物嗆咳史，通常能及時(shí)診治。但當(dāng)患者誤吸病史不明確時(shí)，往往導(dǎo)致異物留置氣道時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)肺炎、氣道狹窄、肺不張等并發(fā)癥?；仡櫡治霰窘M患者，筆者認(rèn)為導(dǎo)致氣道異物長(zhǎng)期留置的原因包括以下幾方面：（1）患者由于醉酒、服用鎮(zhèn)靜藥物和/或合并腦血管后遺癥、癲癇發(fā)作或老年人記憶力差等原因否認(rèn)氣道異物吸入史；（2）部分患者因癥狀不明顯或本身有慢性氣道疾病如慢性阻塞性肺疾病等而未予以重視；（3）慢性氣道異物中以動(dòng)物性異物為主，可能是因?yàn)閯?dòng)物性異物對(duì)氣道黏膜刺激性不如植物性異物大，咳嗽等臨床表現(xiàn)不劇烈，患者及家屬?zèng)]有引起足夠的重視而未就診；（4）成人慢性氣道異物缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此就診時(shí)臨床醫(yī)師首先會(huì)考慮呼吸科常見疾病如肺炎、肺癌等，進(jìn)而延誤診斷；（5）氣道異物的胸部CT診斷率低，王雪廷等[4]報(bào)道診斷率為32.1%，Aggarwal等[3]報(bào)道診斷率為26%，本組患者由于無(wú)法提供氣道異物吸入史，胸部CT診斷率更低，只有20%。

為避免成人慢性氣道異物的誤診、漏診,筆者總結(jié)診治體會(huì)如下。（1）對(duì)于反復(fù)或持續(xù)咳嗽不愈的患者，須反復(fù)詢問(wèn)有無(wú)氣道異物吸入史；尤其是對(duì)于醉酒、服用鎮(zhèn)靜藥物和/或合并腦血管后遺癥、慢性阻塞性肺疾病等患者，即使否認(rèn)氣道異物吸入史，也要考慮到氣道異物的可能。（2）盡可能地仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，胸部CT可對(duì)支氣管鏡檢查提供定性、定位的幫助，影像學(xué)檢查陰性也不能除外氣道異物[5]。（3）支氣管鏡檢查是診斷氣道慢性異物最有效、直接的手段。對(duì)于治療效果差的肺炎或反復(fù)局部肺炎，或無(wú)哮喘病史的喘息樣癥狀，需要積極行支氣管鏡檢查[5-6]；當(dāng)支氣管鏡下見到肉芽組織增生明顯甚至呈腫瘤樣改變，或支氣管狹窄，大量膿性分泌物堵塞管口而病理學(xué)檢查提示慢性炎癥時(shí)，不能忽略異物存在的可能，必要時(shí)應(yīng)再次甚至多次行支氣管鏡檢查。

綜上所述，對(duì)于咳嗽不愈、肺炎經(jīng)抗感染治療吸收不明顯或肺不張的患者，臨床上應(yīng)充分詢問(wèn)病史，仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，如懷疑慢性氣道異物，建議行可彎曲支氣管鏡檢查。對(duì)于慢性氣道異物，可在患者局部麻醉下經(jīng)支氣管鏡以異物鉗、冷凍療法聯(lián)合氬氣刀取出，安全有效，患者耐受良好。

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2015-08-30）

（本文編輯：李媚）

315041 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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