劉桂勇

（桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常的研究進(jìn)展

劉桂勇

（桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

現(xiàn)今通過人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律已被廣泛應(yīng)用，其成功率極高，能有效改善患者病情，操作程序安全性較高，有效增加其機(jī)體耐受能力，顯著提高其生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期生存能力，減輕病痛帶來的危害，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床效果顯著。但其仍存在問題，筆者對(duì)人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常多年探索與實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其問題，提出思考，以期能完善該方法，提高其救治水平，并聯(lián)合我國實(shí)際情況提出合理應(yīng)對(duì)方法，使其深入民心并獲得支持，進(jìn)一步擴(kuò)大其推行范圍。

進(jìn)展；人工心臟永久起搏器；研究；緩慢型心律失常

緩慢型心律失常發(fā)病年齡層較廣，可在各年齡段發(fā)生，近年來由于人民經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、生活等節(jié)奏的大跨步，生活的壓力不斷加重，勞心、勞力過多，造成人民身體健康程度越來越低，最終導(dǎo)致緩慢型心律失常發(fā)病率逐年遞增 ， 發(fā) 病 年 齡 層 趨 于 年 輕 化[1]。 該 病 主 要 的 臨 床 癥 狀 為 心悸、黑矇、乏力、頭暈等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致暈厥、阿斯綜合征、猝死等，若患者出現(xiàn)暈倒伴隨心臟出現(xiàn)3 s以上停搏，就應(yīng)高度重視及時(shí)就醫(yī)[2]。目前該病沒有有效的藥物治療方法 ， 植 入 起 搏 器 進(jìn) 行 治 療 是 有 效 的 唯 一 方 法[3]。 心 臟 起 搏器通過模擬發(fā)生心電脈沖并傳導(dǎo)，用低能量的脈沖永久激發(fā)心臟跳動(dòng)來達(dá)到治療心律失常的目的。該技術(shù)已被臨床應(yīng)用超過40年，發(fā)展迅猛，已成為一門獨(dú)具特色的高端技術(shù)[4]。筆者對(duì)人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常進(jìn)行研究進(jìn)展總結(jié)歸納?，F(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 臨床應(yīng)用

1.1 病因病機(jī)

（1）先天不足，久病或大病后耗傷心臟能力過多未復(fù)。過度勞思，損傷心臟出血管或神經(jīng)等，外感寒濕之氣侵入，心臟血液循環(huán)能力受損，心臟沒法注冊(cè)鼓動(dòng)血脈，導(dǎo)致患者發(fā)病。

（2）過度勞倦、長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，思慮過多，久病纏綿等嚴(yán)重?fù)p傷脾胃。人機(jī)體的免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等嚴(yán)重受損。心主血脈，心臟血液循環(huán)能力受損，心臟沒法注冊(cè)鼓動(dòng)血脈，導(dǎo)致患者發(fā)病。

1.2 適應(yīng)證

（1）左心室的射血分?jǐn)?shù)超過35%；（2）心功能（NYHA）為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（3）超聲心動(dòng)圖顯示患者二尖瓣呈重度或中度反流且A峰與E峰融合；（4）左束支的傳導(dǎo)呈完全性阻滯現(xiàn)象，QRS超過130 ms；（5）左心室呈明顯擴(kuò)大現(xiàn)象，左心室在舒張后其內(nèi)徑超過6.5 cm。若患者臟功能出現(xiàn)衰竭，精神異常，合并其他嚴(yán)重病癥不宜行人工心臟永久起搏器治療。

1.3 起搏器

VVI型起搏器植入技術(shù)較為簡(jiǎn)單，只需將一根電極插入右心室即可。優(yōu)點(diǎn)為并發(fā)癥少、價(jià)格低廉、起搏器的體積輕小，使用年限較長(zhǎng)。注意點(diǎn)為掌握患者是否為該型起搏器手術(shù)適應(yīng)癥，密集隨訪，根據(jù)不同患者的病情來調(diào)節(jié)參數(shù)。VVI型起搏器仍為目前重要的起搏方式能有效患者挽救生命安全。但仍有不足之處為VVI型起搏器是單純的心室起搏方式，在患者心動(dòng)周期內(nèi)使房室瓣的閉啟功能失調(diào)，導(dǎo)致心室排血不能被心房有效控制，心排血量直線下降了22%～31%，若患者心功能接近不全即有極大可能導(dǎo)致心衰發(fā)生。同時(shí)非順序性的室房傳導(dǎo)極易引發(fā)患者易發(fā)起搏器綜合征的發(fā)生。房室逆向傳導(dǎo)極有可能在心室出現(xiàn)收縮時(shí)，心房隨機(jī)發(fā)生突然收縮，引起心房的過度舒張，造成房性心律失常，最終致房顫。

DDD型起搏器是心臟起搏系統(tǒng)中現(xiàn)今最貼合患者機(jī)體生理起搏要求的起搏器之一，其為室房雙腔依序起搏。不論患者是處于靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，其均能與當(dāng)時(shí)房室頻率保持一致性。心房的輸送功能得以保障對(duì)每搏量的貢獻(xiàn)，對(duì)常常左室的順應(yīng)性下降和處于靜止?fàn)顟B(tài)的患者具有特別重要的好處。此外能有效降低房性快速心律失常發(fā)生。但DDD型起搏器有較多制約因素如植入過程復(fù)雜，費(fèi)用高，電池使用壽命較短。

1.4 方法

雙側(cè)頭靜脈法：從靜脈輕輕將電極插入（導(dǎo)引銅絲彎頭），先經(jīng)肺動(dòng)脈后達(dá)到右室的流出道（導(dǎo)引銅絲直頭），插入電極并緩慢移動(dòng)到患者右室中部，將電極植入進(jìn)右室尖部的心肌小梁間。反復(fù)定位（給予8 V強(qiáng)脈沖，觀察是否出現(xiàn)患者腹部跳動(dòng)等情況，若沒有定位良好）直到起搏器與心室收縮同步。結(jié)扎并固定電極，連接電極與永久起搏器，置于同側(cè)靜脈脂肪層與胸壁深筋膜間皮囊內(nèi)。術(shù)后給予抗生素治療，臥床一周拆線。記錄起搏器型號(hào)。起搏器型號(hào)有VVI型，DDD型等。

1.5 并發(fā)癥

通過人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律已被廣泛接受，因其成功率極高，能有效改善患者病情，減輕病痛帶來的危害，臨床效果顯著，但仍有患者出現(xiàn)并發(fā)癥。如有胸膜反應(yīng)、起搏器出現(xiàn)異常感知、電極脫位、囊袋血腫、心動(dòng)過速。胸膜反應(yīng)：當(dāng)患者在手術(shù)過程中突然出現(xiàn)心率血壓等一過性下降并煩躁不安時(shí)應(yīng)迅速采取措施穩(wěn)定機(jī)體體征，通過胸透確定誘發(fā)上述現(xiàn)象的準(zhǔn)確原因（確診為胸膜反應(yīng)），1 h后消失。發(fā)生原因多與穿刺過深、穿刺偏外、反復(fù)穿刺等有關(guān)[5]。起搏器出現(xiàn)異常感知：大型機(jī)電設(shè)備可能導(dǎo)致其感知異常，強(qiáng)電磁場(chǎng)在一定程度上能干擾起搏器運(yùn)行[6]。目前多數(shù)起搏器能屏蔽外界電磁場(chǎng)，但不排除被干擾的可能，因此患者需避免接觸大型機(jī)電設(shè)備。當(dāng)出現(xiàn)黑矇、頭暈等癥狀需詳細(xì)了解其工作狀態(tài)，若起搏器出現(xiàn)問題應(yīng)測(cè)試導(dǎo)線閾值、電池電量、阻抗、感知靈敏度等并采取應(yīng)對(duì)措施。電極脫位：原因?yàn)殡姌O固定不牢或植入部位不當(dāng)（肌小梁扁平、心內(nèi)膜組織光滑）等[7]。為避免上述現(xiàn)象需保持電極具有適當(dāng)張力，將電極放置在肌小梁心尖部。囊袋血腫：術(shù)后起搏器引起的輕度血腫可能造成患者出現(xiàn)沙袋壓迫，若囊袋處皮膚有波動(dòng)感，飽滿腫脹，伴有明顯疼痛，需及時(shí)將囊袋展開，清理血腫。術(shù)中止血完全萬分緊要。在術(shù)后每6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪檢查其動(dòng)態(tài)心電圖了解臨床病癥改善情況尤為重要，能及早發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥并給予對(duì)癥處理，極大地增加了患者的遠(yuǎn)期生存能力。

2 手術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)前探視：術(shù)前1天巡視手術(shù)室，醫(yī)護(hù)人員首先向患者及其家屬自我介紹并問候，介紹本次探視的目的，醫(yī)護(hù)人員共同詳細(xì)查看患者病歷，對(duì)其有較為合理的護(hù)理評(píng)估，并回答其提出的關(guān)于手術(shù)的所有問題。耐性傾聽患者的傾訴，根據(jù)其不同的家庭境遇、病情輕重、性格特點(diǎn)等情況采取不同應(yīng)對(duì)措施方法，理解并重視其病情，建立良好的護(hù)患心理溝通關(guān)系。再次確認(rèn)手術(shù)室及手術(shù)設(shè)備運(yùn)行、衛(wèi)生、安全等事項(xiàng)。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者及其家屬認(rèn)識(shí)合理搭配飲食的重要性，食用易消化、清淡、營養(yǎng)的食物。

根據(jù)術(shù)前探視所了解的情況，對(duì)不同的患者進(jìn)行有的放矢的心理調(diào)節(jié)，緩解其對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼等應(yīng)激情緒。保障患者進(jìn)入手術(shù)室后處于安穩(wěn)舒適的環(huán)境如溫度在25℃上下、無噪音等。術(shù)中執(zhí)刀醫(yī)生需與護(hù)士間配合密切，按術(shù)前擬訂流程進(jìn)行。手術(shù)過程若出現(xiàn)問題需冷靜處理。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前與患者建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，注重其隱私，減少身體暴露，與其交談轉(zhuǎn)移注意力，注射等護(hù)理時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)準(zhǔn)快，減少其不適感。

術(shù)后及時(shí)清理查點(diǎn)手術(shù)刀、紗布等手術(shù)物品，避免遺落患者體內(nèi)事件的發(fā)生。全程課題組負(fù)責(zé)人評(píng)估此次手術(shù)質(zhì)量。因此需根據(jù)患者自身情況制定對(duì)應(yīng)強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。初時(shí)活動(dòng)幅度不宜過大，應(yīng)依據(jù)患者能承受的強(qiáng)度安排。而臥病在床的患者需在家屬或護(hù)理人員幫助下進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，如簡(jiǎn)單的抬舉、內(nèi)旋、等。當(dāng)患者能自如接受以上訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)提高運(yùn)動(dòng)幅度。提高機(jī)體協(xié)調(diào)性，幫助患者早日提升生活自理能力。若患者急功近利進(jìn)行強(qiáng)制性超出承受能力的不合理訓(xùn)練，可能減緩病情復(fù)原。因此需嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員制定的康復(fù)計(jì)劃。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者及其家屬認(rèn)識(shí)合理搭配飲食的重要性，食用易消化、清淡、營養(yǎng)的食物。出院后防止患者出現(xiàn)煩躁、疲憊等情緒的出現(xiàn)。保持住處干凈整潔確保其得到充足休息。

3 總 結(jié)

現(xiàn)今通過人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律已被廣泛應(yīng)用，其成功率極高，能有效改善患者病情，操作程序安全性較高，有效增加其機(jī)體耐受能力，顯著提高其生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期生存能力，減輕病痛帶來的危害，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床效果顯著。且對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪能更好地發(fā)揮起搏器的治療成效。

人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常能同步化患者左右心室，其雙心室的舒張收縮恢復(fù)到同步調(diào)，室間隔恢復(fù)了機(jī)械同步，心室順應(yīng)性及收縮力達(dá)到增強(qiáng)。同時(shí)收縮期前產(chǎn)生的二尖瓣反流現(xiàn)象減輕，舒張期充盈心室的時(shí)間得到最大范圍增加。上述情況增加了心排血量，極大改善了患者的臨床病癥及血流動(dòng)力學(xué)，提高了心功能。實(shí)踐操作中方法簡(jiǎn)單，與治療心衰藥物合用能極大提高臨床成效。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2095-6681.2016.20.012.02