陳思凱王 楠曾林如

術(shù)后肌腱粘連的防治研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

陳思凱1王 楠2曾林如2

肌腱損傷修復(fù)；術(shù)后粘連；防治方法

創(chuàng)傷性肌腱損傷在臨床極為常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年因創(chuàng)傷和過量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌腱損傷超過32萬例[1]。肌腱損傷及手術(shù)修復(fù)后發(fā)生的粘連，尤其是手外傷引起的肌腱粘連，會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是臨床面臨的棘手難題之一。

1 防治術(shù)后肌腱粘連的方法

1.1 手術(shù)方法與肌腱粘連 黃克[2]指出肌腱的手術(shù)修復(fù)應(yīng)符合三項(xiàng)原則:（1）盡可能的恢復(fù)損傷肌腱表面的光滑度；（2）不影響肌腱斷端的血液循環(huán)；（3）要有一定的擴(kuò)展度。肌腱的縫合方法包括Tsuge縫合、KH縫合、8字縫合、Kleinert縫合、Becker縫合、編織、Kessler縫合、改良Kessler縫合、Lee縫合等。潘丞中等[3]比較了Ketchum、Kessler、Tsuge、Bunnell 4種縫合技術(shù)，發(fā)現(xiàn)Ketchum縫合技術(shù)的強(qiáng)度最高。王亮等[4]研究發(fā)現(xiàn)，KH肌腱縫合法，對(duì)于肌腱兩斷端縫合的緊密性優(yōu)于其他縫合方法，可以有效避免周邊組織浸潤侵襲而引起的粘連以及瘢痕充填,達(dá)到了較滿意的臨床治療效果。

1.2 腱鞘的修復(fù)、重建與肌腱粘連 長期以來對(duì)于肌腱損傷過程中是否需要修補(bǔ)腱鞘一直存在爭議。以往認(rèn)為腱鞘對(duì)鞘內(nèi)肌腱損傷的愈合有一定阻礙作用,會(huì)加重疤痕粘連，故不主張修復(fù)腱鞘。近年來，隨著對(duì)肌腱愈合方式和腱鞘作用的進(jìn)一步研究，認(rèn)識(shí)到腱鞘不僅對(duì)肌腱有機(jī)械保護(hù)作用，而且分泌的滑液有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱滑動(dòng)的作用，推薦修復(fù)或重建腱鞘[5]。研究認(rèn)為，腱鞘的完整對(duì)肌腱的修復(fù)尤為重要，具有不可替代的作用，提出肌腱與腱鞘應(yīng)當(dāng)同時(shí)修復(fù)[6]。目前對(duì)于腱鞘的研究熱點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)理想的腱鞘替代品，重建腱鞘。重建腱鞘的材料分為生物性和非生物性兩種。生物性材料包括自體游離脂肪、靜脈、腱周組織、筋膜、軟骨、人胎羊膜、硬脊膜等。左強(qiáng)等[7]通過大鼠實(shí)驗(yàn)，用帶蒂筋膜脂肪瓣包裹覆蓋修復(fù)的肌腱位點(diǎn),有助于肌腱愈合，同時(shí)防止粘連。崔澤龍[8]用脫細(xì)胞異體真皮縫合成套管包裹肌腱，同時(shí)聯(lián)合玻璃酸鈉套管內(nèi)注射，對(duì)于預(yù)防肌腱粘連松解后再粘連的效果顯著。近年研究指出金箔作為重建腱鞘的材料可以有效預(yù)防肌腱粘連，章慶國等[9]通過實(shí)驗(yàn)表明金箔通過刺激周圍組織形成假鞘，抑制了肌腱的外源性愈合，同時(shí)不影響肌腱正常愈合，是臨床上較理想的防粘連材料。

1.3 藥物防治肌腱粘連 藥物防治肌腱粘連，一直是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。藥物包括全身用藥和局部應(yīng)用藥物及藥物膜。（1）全身應(yīng)用抗炎藥物。肌腱愈合過程中形成粘連的原因包括炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部組織滲出增多，機(jī)化后加重肌腱的粘連。因此應(yīng)用抗炎藥物可能是一種預(yù)防肌鍵粘連的有效方法。Nishimura 等[10]報(bào)道全身應(yīng)用消炎痛能抑制損傷的兔屈肌腱周圍的炎性滲出從而達(dá)到預(yù)防肌腱粘連的作用。許多學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)表明消炎痛并不能抑制膠原纖維合成,反而可以加速肌鍵愈合進(jìn)程[11]。（2）局部應(yīng)用藥物及藥物膜。目前局部應(yīng)用藥物及藥物膜已成為防止肌腱粘連的重要途徑。楊志等[12]通過中國白兔實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物康寧克通可以有效預(yù)防肌腱粘連。杜成林等[13]通過在屈肌腱斷裂手術(shù)修補(bǔ)后于腱周局部應(yīng)用幾丁糖浸潤，證實(shí)其可以有效預(yù)防屈肌腱粘連。吳文特[14]于雞趾肌腱損傷修復(fù)后局部應(yīng)用尿囊素，證實(shí)其可以減輕肌腱周圍炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肌腱本身愈合；表明尿囊素是一種使用方法簡單且價(jià)格低廉的預(yù)防肌腱粘連藥物。Khan等[15]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出局部使用適合濃度5-氟尿嘧啶（5-FU）可以明顯地防治肌腱粘連，而且5-FU可以明顯阻止外愈合機(jī)制，而對(duì)內(nèi)愈合機(jī)制影響不大。唐朝陽[16]通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，采用自制肌腱套管加術(shù)后套管局部注射透明質(zhì)酸鈉，發(fā)現(xiàn)可以較好的預(yù)防肌腱粘連，值得臨床推廣。潘勇衛(wèi)等[17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)局部應(yīng)用甘油合劑可以有效預(yù)防術(shù)后肌腱粘連，并通過與透明質(zhì)酸鈉做比較研究，認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉預(yù)防肌腱粘連效果不明顯。（3）中藥應(yīng)用。在藥物防治肌腱粘連得攻堅(jiān)戰(zhàn)中，中藥及中藥提取物效果顯著。黃仲玉等[18]臨床應(yīng)用海桐皮為君藥的中藥組方熏洗聯(lián)合行氣活血、舒筋利節(jié)的手法治療手部肌腱修復(fù)術(shù)后粘連，臨床結(jié)果顯示療效確切。趙治偉等[19]研究川芎嗪注射液及丹紅注射液與可吸收生物膜聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防肌腱及組織粘連的有效性，證實(shí)預(yù)防肌腱粘連的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用吸收生物膜。王鋒[20]研究發(fā)現(xiàn)局部注射當(dāng)歸注射液可加快肌腱局部血液循環(huán)，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合，有效防止肌腱粘連，值得臨床應(yīng)用與推廣。

1.4 細(xì)胞生長因子與肌腱粘連 研究發(fā)現(xiàn)有多種細(xì)胞生長因子參與肌腱創(chuàng)傷修復(fù)的過程。與肌腱損傷修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞生長因子包括轉(zhuǎn)化生長因子β1 （TGFβ1）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、BMP-12等。TGFβ1已被證實(shí)它能通過干擾TGFβ/Smads信號(hào)通路以及抑制成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化促進(jìn)肌腱粘連的產(chǎn)生[21]。Chang 等[22]發(fā)現(xiàn)將抗TGFβ1抗體作用于損傷肌腱的局部，可以有效減輕肌腱粘連，但同時(shí)應(yīng)用抗TGFβ1抗體和抗TGFβ2抗體卻無法減輕粘連。而另一種細(xì)胞生長因子bFGF的作用卻與之相反，研究顯示，bFGF能顯著促進(jìn)鞘內(nèi)肌腱的愈合，抑制肌腱粘連，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。它能促進(jìn)肌腱細(xì)胞的生長和Ⅱ型膠原合成，加速肌腱損傷的愈合，但對(duì)肌腱愈合后的張力無影響[23]。Oryan等[24]對(duì)兔屈肌腱損傷后修補(bǔ)模型局部注射bFGF，發(fā)現(xiàn)其能調(diào)節(jié)炎癥過程，抑制肌腱粘連和增強(qiáng)肌腱細(xì)胞的增殖和成熟，顯著改善損傷后肌腱的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一族含鋅或其他金屬離子的內(nèi)源性多肽酶，又稱為明膠酶。其中MMP-2是膠原及基質(zhì)降解的關(guān)鍵酶，此外還可以降解V、VII型膠原、彈性蛋白、纖維粘連蛋白等[25]。MMP-2主要分布在成纖維細(xì)胞的周圍，與瘢痕組織愈合早期細(xì)胞外基質(zhì)的分解代謝關(guān)系密切。瘢痕粘連增生的早期，MMP-2分泌增加能促進(jìn)基質(zhì)分解，利于成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞遷移，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[26]。

1.5 基因轉(zhuǎn)移與肌腱粘連 目前，基因轉(zhuǎn)移技術(shù)正逐步被應(yīng)用于防治肌腱粘連的研究中。基因轉(zhuǎn)移技術(shù)是指用物理、化學(xué)或生物學(xué)的方法，將目的基因?qū)胧荏w肌腱細(xì)胞，從而改變肌腱細(xì)胞的生物學(xué)特性。Lou[27]首先成功地用重組腺病毒載體將β-半乳糖苷酶基因Lac Z導(dǎo)入雞肌腱及腱鞘。而Molloy等[28]則對(duì)血小板源性生長因子、類胰島素生長因子等進(jìn)行基因轉(zhuǎn)移研究，均成功地將其導(dǎo)入了肌腱，并證明其可以促進(jìn)細(xì)胞增生和基質(zhì)形成，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合，減少肌腱粘連。

1.6 物理治療防治肌腱粘連 物理治療包括超聲波、激光、音頻電流療法、電磁場、分米波等。田德虎等[29]將分米波照射與透明質(zhì)酸鈉在預(yù)防肌腱粘連方面做了比較研究，發(fā)現(xiàn)分米波治療可以減輕肌腱損傷后的炎性滲出，抑制肌腱外源性愈合，同時(shí)還能促進(jìn)肌腱的血液循環(huán)，改善其營養(yǎng)，促進(jìn)內(nèi)源性愈合。楊紹安等[30]通過臨床治療發(fā)現(xiàn)音頻電流療法具有松解肌腱粘連、鎮(zhèn)痛、消除炎癥、減輕水腫等作用，預(yù)防肌腱粘連效果明顯。

1.7 術(shù)后康復(fù)鍛煉防治肌腱粘連 肌腱修復(fù)術(shù)后早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)可以有效預(yù)防肌腱粘連。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌腱活動(dòng)時(shí)，肌腱反復(fù)滑動(dòng)可以改變肌腱內(nèi)部壓力，有利于吸收和排除滑液，改善肌腱營養(yǎng)代謝，促進(jìn)其修復(fù)過程；早期活動(dòng)有助于新生纖維的排列與塑形，增強(qiáng)肌腱的張力，減少肌腱粘連。Durbert[31]認(rèn)為肌腱修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉可以促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕肌腱粘連。Savage R等[32]認(rèn)為肌腱術(shù)后早期活動(dòng)可以改善腱周血液循環(huán)，促進(jìn)肌腱愈合,并有助于肌腱愈合后的塑形，減少肌腱粘連。

2 總 結(jié)

目前，肌腱損傷術(shù)后的肌腱粘連問題仍困擾臨床醫(yī)生。經(jīng)過多年來國內(nèi)外專家學(xué)者的不斷努力，在肌腱的愈合機(jī)制、防治肌腱粘連的手段方法等方面取得了顯著成果，但是但迄今為止，并沒有發(fā)現(xiàn)一種方法能夠從根本上解決肌腱修復(fù)后的粘連。促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合是防治肌腱粘連的總方向。防治肌腱粘連需要多角度，多方面著手。肌腱修復(fù)過程中需要徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格遵守肌腱修復(fù)手術(shù)的規(guī)范化操作，恰當(dāng)使用藥物膜，規(guī)范用藥，及時(shí)有效的功能鍛煉，輔助相應(yīng)物理療法。

隨著對(duì)細(xì)胞生長因子的深入研究，分子生物技術(shù)和基因技術(shù)的發(fā)展，以及康復(fù)手段的完善，肌腱愈合過程中的肌腱粘連有望得以有效控制。同時(shí)，隨著對(duì)于中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步深入研究，中草藥有望成為防治肌腱粘連的重要手段。

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（收稿:2015-12-17 修回:2016-05-20）

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（No.2015ZA175）

1浙江省桐廬縣中醫(yī)院骨傷科（杭州 311500）；2杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨傷科（杭州 311201）

曾林如，Tel:13616501148；E-mail:cskcsb@126.com