王曉紅 章海燕 陳華芳

超聲篩查胎兒室間隔缺損漏診與誤診臨床分析

王曉紅 章海燕 陳華芳

胎兒室間隔缺損；超聲檢查；漏診；誤診

室間隔缺損是一種比較常見的先天性心臟病，可單獨發(fā)生，也有可能與其它畸形并存[1]。X線檢查、心臟聽診、心電圖檢查、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查等是診斷新生兒室間隔缺損的常見方法[2]，這些方法各具特色、診斷結(jié)果存在一定的差異。近年來，隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)日新月異的發(fā)展，超聲心動圖檢測胎兒室間隔缺損的準(zhǔn)確率有了大幅度的提高，但是由于受到各種因素的影響，也比較容易發(fā)生漏診和誤診[3]。本文回顧性分析我院收治的12 100例孕婦產(chǎn)前胎兒超聲檢查的臨床資料，以期為臨床減少胎兒室間隔缺損的漏診與誤診提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年5月我院接受產(chǎn)科超聲檢查的12 100例孕婦，年齡20～40歲，平均（28.5±3.4）歲，孕周21～38周，平均（28.2±4.7）周，均為單胎。

1.2 方 法 12 100例孕婦均運用GE Volu-son-730、GE E8、飛利浦IU Elite等超聲診斷儀（二維凸陣探頭頻率為3.5MHz、三維容積探頭頻率為5MHz）進行產(chǎn)前檢查。首先讓孕婦呈仰臥位，實施常規(guī)性產(chǎn)科檢查流程，檢查及測量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍與股骨等長度，評估胎兒的胎齡與胎兒的生長發(fā)育大致情況，并重點觀察胎兒的面部、脊柱、四肢與內(nèi)臟等重要結(jié)構(gòu)是否屬于正常；然后進入胎兒心臟檢查的程序，依據(jù)三節(jié)段法[4-5]給予檢測與分析，要事先確定好胎兒的心臟位置，再采用二維超聲心動圖將四腔心、左右室流出道、心底短軸、主動脈弓、三血管切面與三血管食管氣管等部位的切面呈現(xiàn)出來，并在各個切面上方逐一觀察胎兒心腔、房室連接與各瓣膜的啟閉等情況，接著聯(lián)合多普勒超聲技術(shù)檢查胎兒的心臟血流動力學(xué)方面變化。四腔心切面、左室流出道切面探及室間隔連續(xù)性中斷的時候，認(rèn)真記錄出室間隔缺損的部位與大小等參數(shù)指標(biāo)，結(jié)合彩色多普勒觀察有無穿隔血流，同時給予進一步掃查觀察其是否存在合并其它類型的畸形，以防止漏診發(fā)生。超聲檢查以后，對于明確診斷或者高度懷疑存在胎兒室間隔缺損的時候，可將相關(guān)病情跟孕婦及其家屬進行說明，并按照孕婦及其家屬的意愿科學(xué)選擇臨床處理方法。對于擬繼續(xù)妊娠者則在孕期定期復(fù)查以及產(chǎn)后進行隨訪；而對于擬終止妊娠并引產(chǎn)以后的胎兒，則可在孕婦或者其家屬簽署知情同意書后，對引產(chǎn)胎兒實施尸體解剖，并將尸檢結(jié)果和產(chǎn)前超聲診斷的結(jié)果進行逐一驗證。

2 結(jié) 果

12 100例孕婦合計篩查出胎兒室間隔缺損51例，其中合并其它畸形30例，單純室間隔缺損21例。產(chǎn)后隨訪，經(jīng)出生或引產(chǎn)后尸體解剖發(fā)現(xiàn)符合診斷47例，漏診2例，誤診2例（圖1～4，見插頁）。

3 討 論

胚胎在母體內(nèi)生長發(fā)育至第2周后就會逐漸產(chǎn)生原始血管，發(fā)育至第3周產(chǎn)生原始心血管系統(tǒng)且存在血液循環(huán)，發(fā)育至第4～6周胎兒心臟就會分隔，發(fā)育至第7～8周胎兒會產(chǎn)生心房心室，此時胎兒的心臟結(jié)構(gòu)大致形成，因此在這個階段胎兒如果受到刺激則會嚴(yán)重影響到其心血管的生長發(fā)育[6]。處于胎兒時期的心臟通常比較小，同時存在比較大的肺循環(huán)阻力，胎兒的左心室壓力與右心室壓力基本一致，可以不分流，也可以分流但是分流的速度比較低，使得超聲檢查胎兒室間隔缺損相對小兒室間隔缺損診斷難度增加[7]。胎兒室間隔缺損一般主要包含胎兒干下

［1］彭昆，張曉新，楊婭，等.E-flow超聲成像技術(shù)診斷胎兒室間隔缺損的意義［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6 （19）:5896-5898.

［2］黃云華，俞子?xùn)|，姜宏學(xué)，等.彩色多普勒超聲在新生兒先天性心臟病中的診斷價值［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21 （14）:57-58.

［3］嚴(yán)英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［J］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:127-128.

［4］文革，謝玉環(huán)，程紅，等.胎兒室間隔缺損的產(chǎn)前超聲診斷分析［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（6）:404-406.

［5］馬林，韓春花.胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測中的臨床應(yīng)用價值［J］.中國婦幼保健，2013，28（33）:5491-5493.

［6］Itsukaichi M，Kikuchi A，Yoshihara K，et al.Changes in fetal circulation associated with congenital heart disease and their effects on fetal growth［J］.Fetal Diagn Ther，2011，30 （3）:219-224.

［7］李雪金，石偉元，肖琳.彩色多普勒超聲對胎兒室間隔缺損的診斷價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（10）: 725-726.

［8］黃志凌，黃麗卿.Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查在胎兒室間隔缺損診斷中的價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（18）:83-84，169.

［9］Ma L，Selamet Tierney ES，Lee T，et al.Mutations in ZIC3 and ACVR2B are a common cause of heterotaxy and associated cardiovascular anomalies［J］.Cardiol Young，2012 （5），22:194-201.

［10］齊恩林，馬星，劉文瑞，等.超聲心動圖分析胎兒單純室間隔缺損的轉(zhuǎn)歸［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（8）: 631-633.

［11］余天平，張文燕，陳鈮，等.胎兒主動脈弓離斷畸形尸解1例［J］.診斷病理學(xué)雜志，2014，21（2）:124-125.

［12］王華，高劍波，褚雯，等.胎兒心臟畸形超聲篩查漏診誤診原因分析［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（3）:204-207.

［13］肖青，戴常平，麥建斯.胎兒室間隔缺損超聲診斷與分析56例［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（5）:243-234.

［14］張穎，蘇慶華，蔡愛露，等.超聲診斷胎兒室間隔缺損的技巧探討［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（9）:854-856.

［15］宋紅，熊奕，易艷，等.實時三維超聲心動圖顯示胎兒室間隔外科觀的可行性研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（12）:1109-1111.

（收稿:2016-04-20 修回:2016-05-04）

浙江省麗水市婦幼保健院超聲科（麗水 323000）通信作者:王曉紅，Tel:15157822795缺損、胎兒脊內(nèi)缺損、胎兒脊下缺損、胎兒膜周缺損與胎兒肌部缺損等[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)51例胎兒室間隔缺損大部分是膜周缺損，其中合并其它畸形30例，單純室間隔缺損21例，漏診2例，誤診2例。

漏診及誤診原因分析:（1）胎兒心臟較小、羊水較少、胎位不正、檢查的最佳時間錯過等因素致使胎兒心臟某些切面難以通過超聲圖像顯示出來[9]。（2）孕婦比較胖，影響了超聲的穿透性能，導(dǎo)致超聲衰減比較大。（3）彩色多普勒超聲在小室間隔缺損檢查方面價值比較高，某些胎室間隔缺損很小，超過了超聲設(shè)備固有的分辨率，使得二維圖像顯示不佳[10-11]。本組有2例胎兒室間隔通過二維顯示沒有發(fā)現(xiàn)明顯的中斷，但是加彩色血流以后則發(fā)現(xiàn)其有穿隔血流現(xiàn)象，但是血流信號的顏色比較淺，出生后隨訪，通過彩超檢測均證實為室間隔缺損。（4）由于超聲的聲束角度不佳，跟界面角度比較小，進而使得超聲圖像上的邊緣回聲缺損出現(xiàn)假陽性，本組有2例胎兒的四腔心發(fā)現(xiàn)可疑的室間隔中斷，但是在其他切面沒有出現(xiàn)室間隔中斷，隨訪出生后立即實施心臟超聲檢查顯示不存在室間隔缺損。（5）由于部分胎兒室間隔缺損很小，跟嬰幼兒一樣在晚期能閉合，所以不排除在誤診的胎兒中存在靠胎兒自身新陳代償機制而愈合的胎兒[12]。（6）由于人為因素未將彩色多普勒的檢查條件調(diào)到最優(yōu)狀態(tài)下，導(dǎo)致過隔血流信號顯示不佳甚至出現(xiàn)偽彩。（7）由于受到超聲檢查設(shè)備自身因素以及超聲醫(yī)師經(jīng)驗不足或缺乏正規(guī)培訓(xùn)，導(dǎo)致某些切面很難清晰地顯示出來。

超聲醫(yī)生應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)及掌握心臟解剖理論知識與超聲工作原理，認(rèn)真了解正常胎兒的心臟超聲二維及三維圖像，并領(lǐng)會胎兒心臟的每一個切面的具體操作手法，這是由于只靠單純四腔心切面是難以準(zhǔn)確地診斷出胎兒室間隔缺損[13]。一旦診斷胎兒室間隔缺損，對孕婦及其家屬的心理壓力及精神負(fù)擔(dān)均比較重，有的孕婦會出現(xiàn)嚴(yán)重的精神抑郁癥狀，同時作出終止妊娠的臨床決定[14]。因此，在超聲檢查過程中如果出現(xiàn)異?；蛘卟淮_定檢查結(jié)果時應(yīng)該及時請求上級醫(yī)師給予會診，如有必要則可轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院接受檢查并且隨訪[15]。

綜上所述，超聲是檢查胎兒室間隔缺損的首選方法，超聲醫(yī)師應(yīng)該注意掌握胎兒室間隔缺損的發(fā)病機制及臨床癥狀，全面考慮這些誘發(fā)漏診與誤診的因素，并努力提升檢查技巧，加強檢查與分析，避免漏診與誤診。