馬欣悅高軍

喉T管應(yīng)用于喉癌術(shù)后喉狹窄的護(hù)理體會(huì)

馬欣悅1高軍1

目的 對(duì)喉癌術(shù)后喉狹窄應(yīng)用喉模T管的患者圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。方法 總結(jié)、分析4例喉癌術(shù)后喉狹窄應(yīng)用喉模T管治療患者的護(hù)理全過(guò)程。結(jié)果 患者恢復(fù)順利，術(shù)后氣管內(nèi)留置T管半年，均達(dá)到拔管要求，拔管后無(wú)瘢痕及肉芽組織增生，恢復(fù)良好，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中保持呼吸道通暢以有效保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后做好生命體征監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理，做好T型管護(hù)理、氣管切開(kāi)的護(hù)理，出院后進(jìn)行規(guī)范化的延伸護(hù)理服務(wù)，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

喉癌;喉狹窄;T管;護(hù)理

喉狹窄是喉癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。瘢痕及肉芽組織增生是導(dǎo)致喉癌手術(shù)拔管后再發(fā)喉狹窄的主要原因。喉模T管系高分子乙烯基硅膠制品，其物理化學(xué)性能穩(wěn)定，質(zhì)地軟，有彈性，具有不易變形，不易老化，對(duì)組織無(wú)毒性刺激和排斥反應(yīng)，與周?chē)M織不黏連，不易發(fā)生感染及肉芽組織生長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。將T管放置于喉狹窄或喉癌術(shù)后瘢痕增生部位，可起到支撐、壓迫氣管的作用，減少瘢痕組織的再生。瘢痕及肉芽組織增生的高峰期是術(shù)后半年內(nèi)，故T管放置于氣管內(nèi)的時(shí)間在半年左右，可有效降低喉癌術(shù)后喉狹窄的發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道成功率為25%～97.3%[1-3]，但其也容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期護(hù)理也是至關(guān)重要的，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例患者，男3例，女1例，年齡56～68歲,平均61.2歲。狹窄程度:按Cotton分度標(biāo),Ⅲ度(喉氣管腔阻塞71%～99%，但仍可見(jiàn)腔隙)3例，Ⅳ度(喉氣管腔完全阻塞)1例。

1.2 手術(shù)方法

局麻下氣管切開(kāi)，于頸前正中切口，分離頸前帶狀肌,暴露喉氣管，于狹窄部位切開(kāi),切除瘢痕,選擇合適管徑T型管置入,逐層縫合關(guān)閉。術(shù)后全麻蘇醒后堵管呼吸，常規(guī)應(yīng)用抗生素7d。根據(jù)病情帶管3個(gè)月至1年拔管，封閉氣管切開(kāi)瘺口。

2 護(hù)理過(guò)程

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血及HIV檢測(cè)，心電圖、胸片及喉鏡檢查。術(shù)前進(jìn)行藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，術(shù)前夜禁食水。術(shù)前2小時(shí)給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。

2.1.2 心理護(hù)理

喉梗阻患者若出現(xiàn)極度呼吸困難，易出現(xiàn)恐懼焦慮情緒。應(yīng)立即給予患者相應(yīng)處理，如吸氧、吸痰、端坐臥位等。同時(shí)安撫患者，平復(fù)患者情緒?；颊咧敖?jīng)歷過(guò)喉癌切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)不佳，易出現(xiàn)悲觀消極情緒，應(yīng)與患者多溝通，講解T管植入術(shù)的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

患者術(shù)后返回病房，密切觀察生命體征情況，給予血壓血氧監(jiān)測(cè)及吸氧，保持呼吸平穩(wěn)，觀察患者口唇、甲床有無(wú)紫紺，觀察刀口敷料有無(wú)滲血及T管是否通暢，有無(wú)痰鳴音。術(shù)后評(píng)估患者呼吸、發(fā)聲、吞咽功能，觀察傷口、咳嗽、咳痰等情況，術(shù)后2～5d行電子喉鏡檢查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)情況作對(duì)應(yīng)治療。

2.2.2 體位的護(hù)理

患者術(shù)后給予平臥位6h，頭部墊薄枕頭，保持頸部輕微向前屈曲，避免頸部過(guò)度向后伸展?fàn)坷犊?。給予患者下肢氣壓治療，可預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓的行成。

2.2.3 氣管切開(kāi)的護(hù)理

保證T管通暢在位，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理?？膳浜掀彰卓肆钍?mg+硫酸沙丁胺醇4ml每日2次霧化吸入，可有效防止支氣管痙攣及哮喘的發(fā)生。為防止患者痰液粘稠不易咳出，應(yīng)保持病室內(nèi)濕度在60%左右，同時(shí)應(yīng)保證患者的液體攝入量，輔以翻身叩背排痰。如效果不理想，可增加沐舒坦2ml+生理鹽水3ml每日2次霧化吸入，可稀釋痰液，促進(jìn)分泌物的排出。保證套管紗布的清潔在位，每日定時(shí)更換。使用雙層濕紗布覆蓋T管口，可起到加濕過(guò)濾空氣的作用。鼓勵(lì)患者多離床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床出現(xiàn)墜積性肺炎。

2.2.4 T型管的護(hù)理

T型管由硅膠制成，質(zhì)地較軟，易打折，造成管腔狹窄，氣體不易通過(guò)。而且T型管管腔較細(xì)，患者分泌物較多時(shí)，結(jié)痂易堵塞管腔而引起呼吸困難,因此在患者麻醉完全清醒后1h可進(jìn)行霧化吸入，稀釋分泌物，利于排出。檢查氣道是否通暢，可將棉絮放在T型管管口，測(cè)試管口氣流量大小作以判斷。吸痰時(shí)，注意觀察吸痰管插入T型管管腔的深度，感覺(jué)有無(wú)阻力,同時(shí)觀察痰液的性狀。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 術(shù)后早期T管端口處黏膜潰瘍

由于狹窄段氣管形態(tài)異常、瘢痕切除不均衡，新形成的管腔縱軸與氣管縱軸成角，導(dǎo)致T管末端邊緣點(diǎn)狀壓迫氣管黏膜，術(shù)中刺激等原因，造成T管端口處黏膜潰瘍。觀察手術(shù)部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3.2 肉芽形成

肉芽形成是T管置入后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率11%～41%[4，5]，小的肉芽不影響通氣，可先觀察，多數(shù)半年可自行消失，大的肉芽會(huì)影響通氣，可在支撐喉鏡下切除。因此要指導(dǎo)患者術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查一次，做到盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)給以對(duì)癥處理。

2.3.3 T管痰液堵塞

痰液堵塞屬?lài)?yán)重并發(fā)癥，可危及生命，痰液稍多時(shí)，如打開(kāi)T管側(cè)壁管口通氣，極易在管壁，形成痰痂，痰痂增多逐步堵塞管腔，造成呼吸困難。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)氣道護(hù)理，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素，配合局部霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染。如有堵塞，輕者可于T型管內(nèi)滴入有稀釋痰液作用的藥液，然后用吸引器吸出。堵塞嚴(yán)重者，可于T型管內(nèi)置人氣管套管內(nèi)套管，根據(jù)分泌物情況每6～8小時(shí)清洗消毒一次，防止管腔完全堵塞，避免脫管以及干痂形成而導(dǎo)致呼吸道梗阻的發(fā)生。如患者發(fā)生呼吸困難，可給予低流量吸氧(1～2L/min)并通知醫(yī)生，及時(shí)給以對(duì)癥處理。

2.3.4 T管斷裂

T管斷裂亦是比較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，如新氣道尚未形成，T管斷裂后脫落移位，出現(xiàn)氣道阻塞，可能發(fā)生窒息死亡[6]。因此在放置T管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免血管鉗暴力牽拉造成損傷，防止硅膠老化時(shí)在外力作用下斷裂。

2.4 出院延伸服務(wù)

患者出院后需長(zhǎng)時(shí)間佩戴T管，對(duì)日常生活影響較大。出院時(shí)做好健康教育與相關(guān)護(hù)理方法培訓(xùn)。指導(dǎo)其出院后定期進(jìn)行電子喉鏡檢查，同時(shí)觀察并發(fā)癥情況并進(jìn)行評(píng)估及處理。叮囑患者及家屬堅(jiān)持使用雙層濕紗布覆蓋T管口[7]；避免去人多地方，避免交叉感染；指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查，戒煙、酒，淋浴時(shí)防止水進(jìn)入氣管套管,不可游泳。飲食方面應(yīng)選擇高熱量高蛋白軟食，避免辛辣刺激食物，多食維生素、粗纖維、高蛋白食品。不可大口吞咽食物，以防掙裂刀口。如術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難癥狀，立即就診。鼓勵(lì)患者走向社會(huì),參加力所能及的工作,使其樹(shù)立信心適應(yīng)社會(huì)。

結(jié)果

4例患者均為喉癌術(shù)后患者，3例為喉次全切除，一例為喉近全切除。術(shù)后4～8個(gè)月不能堵管，喉鏡均顯示“喉內(nèi)新生肉芽”，于我院行“支撐喉鏡下激光喉瘢痕切除+T管植入”手術(shù)，術(shù)后氣管內(nèi)留置T管半年，均達(dá)到拔管要求，拔管后無(wú)瘢痕及肉芽組織增生，恢復(fù)良好。

討論

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，越來(lái)越多的新型醫(yī)用材料被應(yīng)用于疑難病癥的治療，同時(shí)對(duì)護(hù)理也提出了新的課題與挑戰(zhàn)，護(hù)士必須不斷學(xué)習(xí)，不斷摸索，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷提高專(zhuān)科業(yè)務(wù)水平，適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展。T管放置于氣管內(nèi)，可有效降低喉癌術(shù)后喉狹窄的發(fā)生。從這4例病人的護(hù)理中，我們總結(jié)出要重視心理護(hù)理，讓心理護(hù)理貫穿整個(gè)治療過(guò)程，護(hù)士通過(guò)多與患者及家屬溝通，讓患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得患者的信任與配合[8]；術(shù)后圍繞T管認(rèn)真觀察病情，做好T管護(hù)理，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格按護(hù)理規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；帶T管出院存在一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，讓缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)又沒(méi)有引流管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的患者及家屬居家護(hù)理，如果護(hù)理不當(dāng)，容易造成留管處周?chē)つw感染、T管脫落、堵管等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，出院時(shí)做好健康教育，為患者制定具體的護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)，使患者及家屬掌握護(hù)理措施，同時(shí)做好出院后的延伸護(hù)理，是保證手術(shù)成功的重要手段。

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（收稿:2016-06-27 修回：2016-09-26）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.025

1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科（遼寧沈陽(yáng)，110004）

高軍,主管護(hù)師.Email:gaoj1@sj-hospital.org