馮衛(wèi)連

經(jīng)陰道超聲檢查對闌尾低級別黏液性腫瘤的診斷價(jià)值

馮衛(wèi)連

目的 探討經(jīng)陰道超聲檢查對闌尾低級別黏液性腫瘤（LAMN）的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析7例手術(shù)后病理證實(shí)為LAMN超聲圖像特征。結(jié)果 7例LAMN患者中僅3例考慮來源于腸道，其余4例誤診為婦科病灶。6例LAMN患者經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性腫塊，纖細(xì)分隔，僅1例表現(xiàn)為內(nèi)呈膠凍狀的囊性腫塊；所有腫塊均無血流信號(hào)。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查對LAMN的診斷價(jià)值不高，需聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查進(jìn)一步探查腫塊與闌尾的關(guān)系，提高超聲檢查對LAMN的準(zhǔn)確診斷。

闌尾低級別黏液性腫瘤 經(jīng)陰道超聲 腹膜假黏液瘤

闌尾低級別黏液性腫瘤（LAMN）是闌尾黏液性腫瘤的一種類型。闌尾黏液性腫瘤比較少見，臨床癥狀不典型，超聲檢查對LAMN的認(rèn)識(shí)不足，常誤診為婦科腫瘤收治入院，大多數(shù)由術(shù)后病理檢查得到證實(shí)。以往對LAMN的報(bào)道大多是采用高頻線陣或低頻凸陣探頭經(jīng)腹部超聲檢查。本文探討經(jīng)陰道超聲檢查對診斷LAMN的價(jià)值。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2013年12月至2015年12月浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院7例手術(shù)后病理證實(shí)為LAMN患者臨床資料，年齡30～59歲，平均年齡45歲。其中5例合并腹膜假黏液瘤（PMP）。LAMN病灶大?。?.7±3.8）cm。所有患者均采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，記錄病灶的位置﹑大小﹑內(nèi)部回聲和血流。

1.2臨床表現(xiàn) 7例患者臨床癥狀并不典型：1例患者反復(fù)下腹痛，外院診斷為婦科炎癥，治療后癥狀緩解，再次出現(xiàn)腹痛；1例未避孕而未孕6年檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；其余5例患者無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無排便習(xí)慣改變，無月經(jīng)改變，無體重突然下降等不適，5例患者均是體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。計(jì)量資料用（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1經(jīng)陰道超聲檢查表現(xiàn) 7例LAMN患者中僅3例卵巢可顯示，經(jīng)陰道超聲檢查考慮腫瘤來源于腸道；其余4例卵巢因囊實(shí)性包塊遮擋顯示不清，3例誤診為婦科附件腫瘤，1例誤診為輸卵管積膿。6例LAMN患者經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性包塊，纖細(xì)分隔，1例LAMN經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為囊性塊，內(nèi)呈膠凍狀；6例LAMN超聲上邊界清楚，1例邊界顯示欠清楚；7例患者囊實(shí)性包塊內(nèi)部均無明顯血流信號(hào)。

作者單位：310000 浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科

2.2 術(shù)中所見 7例LAMN患者中有5例合并PMP。2例未合并PMP的LAMN患者，術(shù)中探查雙卵巢可見，外觀未見明顯異常，雙側(cè)輸卵管走行正常，外觀肉眼無殊。探查腸管見闌尾膨大，表現(xiàn)光滑無破口與周圍無粘連；5例合并PMP的LAMN患者，術(shù)中探查見盆腔內(nèi)大量膠凍狀液體，延續(xù)至闌尾處，闌尾膨大增粗，表現(xiàn)粘附大量黃色膠凍狀物，探查大網(wǎng)膜﹑腸管﹑盆腔腹膜﹑子宮﹑雙附件，部分或全部粘連，布滿細(xì)小結(jié)節(jié)狀種植灶和膠凍樣物?；颊咦訉m及卵巢正常大或萎縮，部分患者輸卵管增粗，走形扭曲。

3　討論

LAMN是指病理學(xué)難以分類，交界性，不能明確良惡性生物學(xué)行為的腫瘤，LAMN是闌尾黏液性腫瘤的一種特殊類型。LAMN易形成腹膜假黏液性瘤，具備一定的惡性潛能。闌尾黏液性腫瘤本身對患者生存質(zhì)量影響不大，但是合并PMP［1］是患者的主要病因。PMP的生物學(xué)行為惡性，易侵襲和復(fù)發(fā)。闌尾黏液性腫瘤按照世界衛(wèi)生組織（WHO）2012消化系統(tǒng)腫瘤重新分類［2，3］：闌尾黏液性囊腺瘤（MA）﹑LAMN﹑闌尾黏液性囊腺癌（MAC）。MA病變組織僅局限于闌尾黏膜內(nèi)；LAMN黏液突破黏膜肌層到達(dá)闌尾壁內(nèi)，腫瘤上皮具有低級別細(xì)胞學(xué)特征；MAC為浸潤性病變，局部區(qū)域可見高級別細(xì)胞學(xué)特征。當(dāng)LAMN占據(jù)闌尾管腔，黏液受阻難以排除，闌尾管腔內(nèi)壓力增大突破闌尾漿膜層后，形成PMP。闌尾黏液性腫瘤導(dǎo)致管腔狹窄，管腔內(nèi)壓力增加，患者表現(xiàn)為右下腹脹痛，惡心嘔吐等不適，右下腹可觸及包塊。當(dāng)腫瘤合并感染時(shí)，發(fā)熱疼痛，臨床易誤診為闌尾炎。LAMN合并PMP時(shí)，容易產(chǎn)生腸粘連﹑腸套疊﹑腸出血甚至腸穿孔等［4］嚴(yán)重癥狀，甚至因?yàn)椴l(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。術(shù)前超聲檢查準(zhǔn)確診斷可以避免臨床醫(yī)師細(xì)針穿刺檢查或者治療，防止形成醫(yī)源性的PMP。

闌尾黏液性腫瘤在超聲上具有特征性［5，6］改變：腫瘤呈多層洋蔥皮樣征象。張韻華等［7］研究發(fā)現(xiàn)闌尾黏液性腫瘤合并PMP時(shí)，腹部超聲探查到右中下腹囊實(shí)性腫塊，同時(shí)可以探查到患者有腹水。本組患者均為婦科超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，均為經(jīng)陰道超聲。經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示LAMN的內(nèi)部回聲，發(fā)現(xiàn)LAMN大部分表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性包塊，分隔比較纖細(xì)，部分表現(xiàn)為內(nèi)部回聲呈膠凍狀的囊性塊。經(jīng)陰道超聲比較容易顯示LAMN的邊界，但當(dāng)LAMN較大時(shí)，由于腫瘤位置較高，1例病灶單純用陰道超聲探頭難以顯示邊界。7例LAMN病灶內(nèi)部經(jīng)陰道超聲顯示均無明顯血流信號(hào)。LAMN在超聲上的表現(xiàn)與附件炎癥或腫瘤比較相似，難以鑒別，婦科超聲檢查經(jīng)常把闌尾腫瘤誤診為附件病灶。闌尾位置隨盲腸位置多變，大多位于右下腹，偶爾可達(dá)肝臟下方，也可以低至盆腔入口。由于位置差異大，當(dāng)闌尾近盆腔處時(shí)，闌尾癥狀不典型，臨床醫(yī)生常會(huì)誤診為婦科腫瘤。由于腹腔大量長期干擾，正常的闌尾在超聲下很難顯示清楚，這給超聲檢查的診斷帶來一定的困難。

3例LAMN患者經(jīng)陰道超聲誤診為卵巢病灶。分析原因：（1）由于患者處于圍絕經(jīng)期，卵巢萎縮變小難以顯示，加上LAMN腫瘤常較大容易遮擋，導(dǎo)致卵巢顯示不清。（2）LAMN經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性包塊或液稠的囊性塊，這與卵巢腫瘤或囊腫的超聲表現(xiàn)極為相似，易診斷為卵巢病灶。當(dāng)超聲檢查提示雙卵巢大小形態(tài)正常，卵巢未見異常包塊時(shí)，應(yīng)警惕包塊來源于腸道的可能性大，仔細(xì)觀察是否來源于闌尾。1例LAMN經(jīng)陰道超聲誤診為輸卵管積膿。LAMN經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為膠凍狀的囊性塊，與輸卵管化膿時(shí)的超聲表現(xiàn)相似，且由于病灶較大遮擋卵巢和輸卵管難以顯示，加上LAMN比較少見，癥狀不明顯，輸卵管積水比較常見，這也是超聲檢查容易誤診的原因。

患者體檢發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊或者訴右下腹疼痛時(shí)，應(yīng)該考慮來源于闌尾的可能性。經(jīng)陰道超聲檢查注意探查腫塊與卵巢的關(guān)系，卵巢清晰顯示時(shí)，考慮來源于腸道。換用經(jīng)腹部超聲尋找腰大肌﹑盲腸及髂血管等闌尾周圍重要結(jié)構(gòu)，觀察包塊的毗鄰關(guān)系，根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀及體征，排除其他疾病，考慮腫塊來源于闌尾。LAMN與闌尾其他疾病進(jìn)行鑒別：LAMN和闌尾炎表現(xiàn)為下腹痛時(shí)，兩者癥狀相似，但闌尾炎尤其是當(dāng)闌尾膿腫形成時(shí)，會(huì)有明顯的壓痛和反跳痛，白細(xì)胞明顯增高。LAMN與闌尾黏液性腫瘤的其他類型超聲表現(xiàn)相似難以鑒別。闌尾單純性黏液性囊腫超聲表現(xiàn)為圓形或者類圓形囊性塊，單房為主，分隔少見，內(nèi)部多為囊性無回聲，透聲好，壁薄，后壁回聲增強(qiáng)。闌尾黏液性囊腺瘤超聲下類圓形囊性塊，單房或細(xì)條索狀多房分隔，體積較大，壁上見多個(gè)乳頭狀實(shí)質(zhì)光團(tuán)突向囊腔［8］。囊腫一端為盲端，另一端與充滿氣體的腸管相連。LAMN和闌尾黏液性囊腺癌超聲下均表現(xiàn)為右下腹回盲部的囊實(shí)性包塊，但LAMN內(nèi)部超聲表現(xiàn)為纖細(xì)分隔，內(nèi)部無明顯血流信號(hào)；闌尾黏液性囊腺癌實(shí)性部分較為粗大分隔，何秀麗［9］報(bào)道闌尾黏液性囊腺癌超聲發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)。闌尾黏液性囊腺癌腫瘤標(biāo)志物升高［10］也利于鑒別診斷。張麗敏［11］報(bào)道闌尾黏液性腫瘤CT表現(xiàn)具有一定的特征性：闌尾黏液性囊腫表現(xiàn)為右下腹類圓形或者管狀囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，壁薄，未見分隔，未見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化或者輕度強(qiáng)化；闌尾黏液性腺瘤表現(xiàn)為闌尾區(qū)類圓形或者管狀腫塊影，部分壁上見結(jié)節(jié)，有多發(fā)分隔，增強(qiáng)后均輕度強(qiáng)化；闌尾黏液性囊腺癌呈分葉狀囊實(shí)性腫塊，內(nèi)密度不均，多發(fā)分隔，隔及囊壁厚薄不均，增強(qiáng)后囊壁呈中高度強(qiáng)化。超聲及CT檢查對闌尾黏液性腫瘤的準(zhǔn)確診斷，對于外科醫(yī)生手術(shù)方法的選擇具有提示作用。由于LAMN非常少見，且臨床癥狀表現(xiàn)不典型，必須進(jìn)一步提高對腫瘤的認(rèn)識(shí)水平，才能增加術(shù)前診斷率。

1Esquivel J，Merriman B，Davis S，et al.Appendiceal cancer and peritoneal carcinomatosis：a report of 29 cases.American Surge-on，2006， 72（8）：714～717.

2Guo A T， Song X， Wei L X， et al. Histological origin of pseudomyxomaperitonei in Chinese women： clinicopathology and immunohistochemistry. World Journal of Gastroenterology， 2011，17（30）：3531～3537.

3周曉軍， 樊祥山. 解讀2012 年消化系統(tǒng)腫瘤WHO 分類（Ⅱ）. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2011，27（7）：683～689.

4金有靚.闌尾黏液性囊腺瘤的超聲診斷及誤診探析大家健康.2013，6（7）117～118.

5Francica G，Lapiccirella G，Giardiello C，et al.Giant mucocele of the appendix：clinical andimaging findings in 3 cases.J Ultrasound Med， 2006，25（5）：643～648.

6Caspi B，CassifE，Auslender R，eta1.The onion skin sign：A specific sonographic marker ofappendiceal mucocele.J Ultrasound Med，2004. 23（1）： 117～121.

7張韻華，劉利民，袁海霞.闌尾黏液性囊性病變的超聲表現(xiàn).上海醫(yī)學(xué)影像，2011.20（1）：17～19.

8余穎萌，陳金金，包凌云，等。闌尾黏液性囊腺瘤超聲表現(xiàn)及誤診分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2011，21（7）：1116～1118.

9何秀麗，李玲，余娜.超聲診斷闌尾黏液腺癌4例分析中國誤診學(xué)雜志，2007，8（16）：3914～3914.

10丁耘峰，顧風(fēng)云.闌尾黏液囊腫的診斷和科治療.腹部外科，2003，16（4）：239～240.

11張麗敏，滕陳迪，黃崇權(quán)，等.闌尾黏液性腫瘤的CT診斷及鑒別診斷，放射學(xué)實(shí)踐.2011，2（26）：205～208.