盛文麗 姚 蕾 吳 妍 鐘萍嬌

妊娠中晚期上尿路結(jié)石合并腎積水臨床觀察

盛文麗 姚 蕾 吳 妍 鐘萍嬌

目的 探討妊娠中晚期尿路結(jié)石合并腎積水的診斷和治療。方法 回顧性分析2005年1月至2015年l0月確診的5例妊娠中晚期上尿路結(jié)石合并腎積水患者，經(jīng)保守治療無效后采用局麻，在膀胱鏡下放置輸尿管雙J管引流，觀察療效。結(jié)果 5例患者腎積水癥狀均緩解。置管過程中及術(shù)后未發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥；3例孕婦順利足月剖宮產(chǎn)，1例經(jīng)陰道順產(chǎn)，嬰兒均健康，1例因胎兒畸形行引產(chǎn)術(shù)；2例結(jié)石自行排出，3例產(chǎn)后行體外沖擊波碎石術(shù)治療。結(jié)論 對于保守治療無效的妊娠中晚期腎結(jié)石合并腎積水患者，置入輸尿管雙J管支架是一種比較安全有效的方法。

妊娠 腎積水 腎結(jié)石 雙J管

妊娠合并腎結(jié)石較其他產(chǎn)科并發(fā)癥少見，人群中的發(fā)病率為1/（200～2000）［1］。妊娠合并尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)與非孕期基本相同，隨結(jié)石形成的部位、形狀、結(jié)石大小、是否合并梗阻或感染而異。主要表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐等，還可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥［2-5］。由于妊娠期解剖生理上的改變以及胎兒因素的影響，婦女妊娠期腎積水發(fā)生率較正常人高，約30%［6］。由于妊娠期的特殊性，藥物、檢查手段有限，妊娠期尿路結(jié)石合并腎積水伴有明顯癥狀的患者在治療上非常棘手。本院自2005年1月至10月對妊娠中晚期尿路結(jié)石伴腎積水，經(jīng)保守治療無效的5例患者，應(yīng)用輸尿管雙J管置入取得了明顯療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院婦產(chǎn)科收治5例妊娠合并上尿路結(jié)石伴腎積水患者，年齡21～37歲，中度積水2例，重度積水3例；既往有結(jié)石病史2例；發(fā)病孕周20～33周；5例均有明顯腎絞痛，發(fā)熱2例；肉眼血尿2例，鏡下血尿3例，血肌酐升高1例，尿培養(yǎng)大腸桿菌2例，腸球菌1例；B超提示輸尿管結(jié)石3例，腎盂結(jié)石2例，左側(cè)1例，右側(cè)4例，結(jié)石直徑0.2～1.6cm，平均0.9cm。5例患者均行抗炎、解痙保守治療（黃體酮20mg，1次/d；山莨菪堿10mg，3次/d）無效。

1.2 步驟和方法 術(shù)前根據(jù)患者尿培養(yǎng)藥敏檢測結(jié)果靜脈滴注孕期適用的抗生素治療。為防止置管過程誘發(fā)患者早產(chǎn)，操作前給予黃體酮20mg肌肉注射?；颊呷〗厥豢蛇m度向左側(cè)傾斜，全程氧氣吸入，局部尿道黏膜表面麻醉，經(jīng)尿道置膀胱鏡，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管口直視下放置輸尿管雙J管支架，泌尿外科醫(yī)生置管過程中，產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，術(shù)后3d常規(guī)使用硫酸鎂靜脈滴注預(yù)防早產(chǎn)，留置導(dǎo)尿管5～7d，囑多飲水并酸化尿液，合并上尿路感染者，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素2～3周。定期復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，B超了解雙J管位置。雙J管更換1次/3個月，剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)后拔除。

2 結(jié)果

術(shù)后5例患者腎積水癥狀均明顯緩解，體溫降至正常，1例患側(cè)腰區(qū)輕度不適；1例有較強(qiáng)的膀胱刺激癥狀，重新置管后癥狀減輕，均未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。出院后嚴(yán)密隨訪，3例孕婦順利足月剖宮產(chǎn)，1例經(jīng)陰道順產(chǎn)，嬰兒均健康，1例因胎兒畸形于孕24周行引產(chǎn)術(shù)；2例產(chǎn)后復(fù)查B超結(jié)石自行排出，3例產(chǎn)后行體外沖擊波碎石術(shù)治療。

3 討論

妊娠合并尿路結(jié)石尤其伴有明顯腎積水的患者長時間的腎絞痛及反復(fù)發(fā)熱會誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)，治療不及時可能發(fā)生腎盂腎炎。而外科常規(guī)診斷、治療手段甚至有創(chuàng)手術(shù)不適于孕期，需要產(chǎn)科醫(yī)生盡快明確診斷，協(xié)助外科醫(yī)生予以簡單、安全、有效的處理。

3.1 結(jié)石主要原因 主要有：（1）激素理論學(xué)說認(rèn)為，妊娠期母體內(nèi)孕激素水平明顯升高，在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動減少，尿流緩慢，導(dǎo)致腎盂及輸尿管的擴(kuò)張［7］。（2）膨大的子宮以及孕晚期胎頭壓迫輸尿管形成機(jī)械性梗阻。以上原因也為結(jié)石形成創(chuàng)造良好環(huán)境。（3）妊娠期尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加，而妊娠期胎盤分泌1，25-二羥基骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過性的高鈣尿。尿液中的這些物質(zhì)相互結(jié)合，加之尿路的梗阻，導(dǎo)致尿液中晶體在引流較差的部位沉積，從而形成結(jié)石［8］。（4）妊娠期代謝異常，包括高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等，也是結(jié)石形成的高危因素［9］。

3.2 診斷 妊娠合并上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要有惡心嘔吐、腰腹部疼痛、膀胱刺激征、肉眼血尿、發(fā)熱等，與非妊娠期的癥狀相似，但易與妊娠期疾病妊娠反應(yīng)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎盤早剝等相混淆。妊娠期出現(xiàn)一側(cè)腰腹部疼痛孕婦，其它癥狀尚不典型時，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)考慮尿路石癥。尿路結(jié)石一般采用影像學(xué)檢查如X線、泌尿系造影、CT，但這些檢查孕期禁用。有報道超聲波對孕婦輸尿管結(jié)石診斷的敏感性為74%，特異性為67%［10］。B超能有效發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石及腎積水，但輸尿管中下段結(jié)石由于骨盆及血管干擾，難以分辨，對腎積水原因及尿路梗阻的部位難以確定。因B超對胎兒無害且可重復(fù)進(jìn)行，仍是孕期首選檢查方法。產(chǎn)科醫(yī)生仔細(xì)詢問病史后，根據(jù)患者癥狀，尿常規(guī)及B超檢查常不難做出診斷。

3.3 妊娠期尿路結(jié)石合并腎積水治療原則 緩解癥狀，解除梗阻，預(yù)防感染，確保母嬰安全。尿路結(jié)石通常的治療方法有保守治療、沖擊波碎石（ESWL），腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）、置入雙J管或輸尿管支架、纖維軟性腎鏡或輸尿管鏡腔碎石、鈦激光或氣壓彈道碎石術(shù)以及開放性外科手術(shù)。對于妊娠期，沖擊波碎石是禁忌，有創(chuàng)碎石如腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）、腎鏡或輸尿管鏡腔內(nèi)治療、激光或氣壓彈道碎石術(shù)以及開放性外科手術(shù)可能增加流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險。對于妊娠期尿路結(jié)石患者尤其是合并腎積水患者首要解決的是解除梗阻，緩解癥狀，防止不良妊娠事件，而如何處理結(jié)石并不是最重要的。本組5例患者在解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等保守治療后均無效，采用膀胱鏡下患側(cè)輸尿管置入雙J管，操作簡單、安全、有效。雙J管置入后解除了內(nèi)源性的輸尿管梗阻，維持、擴(kuò)張輸尿管內(nèi)徑［11］。通過管腔及管周同時雙重引流，使腎盂、腎盞壓力迅速下降，患者癥狀迅速得到緩解。

3.4 分娩方式的選擇 單純腎結(jié)石并非剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。本組5例患者有3例行剖宮產(chǎn)，其中1例有明確手術(shù)指征，其余2例因社會因素選擇性剖宮產(chǎn)，因本組病例較少，尚不能說明置管技術(shù)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

3.5 孕前干預(yù) 有報道表明，繼發(fā)于妊娠的原發(fā)性尿路結(jié)石并不多見，孕期需要外科處理的梗阻性尿路結(jié)石多源于孕前滯留的泌尿系統(tǒng)結(jié)石［12］，對孕前結(jié)石進(jìn)行預(yù)處理是否能降低孕期尿路結(jié)石引起并發(fā)癥的發(fā)生率及產(chǎn)科風(fēng)險，劉剛等［12］認(rèn)為對孕前尿路結(jié)石多發(fā)性、孤立腎或雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石進(jìn)行預(yù)處理可明顯降低孕期尿路積水、腎絞痛及腎功能損害的發(fā)生率和處理風(fēng)險，提高妊娠期母嬰的安全性。對結(jié)石進(jìn)行孕前干預(yù)雖然可以降低孕期外科治療的操作難度及風(fēng)險，消除患者對“帶石受孕”的恐懼，但是大多數(shù)患者孕前未行泌尿系統(tǒng)的全面檢查，而且部分患者檢查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)，所以孕前干預(yù)有一定局限。

綜上所述，妊娠期尿路結(jié)石合并中重度腎積水患者，在保守治療效果無效時，可考慮行雙J管置入引流，此法可迅速緩解癥狀，安全、有效。

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Objective To evaluate the diagnosis and obstetric treatment of urolithiasis with hydronephrosis during the middle and late pregnancy. Methods To retrospectively analyze 5 cases of late pregnancy with urolithiasis and hydronephrosis from January 2005 to October 2015.To place double–j-stents for ureteral drainage under cystoscope after ineffective conservative therapy and to observe the effect. Results hydronephrosis symptoms of 5 cases were alleviated.In the process of catheterizing obstetric complications have not yet been found；3 cases had cesarean sections，1 case had natural birth，babies were healthy. 1 case had labor induction because of fetal abnormalities；2 cases discharge the stones by themselves ，3 cases were cured by ESWL after delivery. Conclusions Placing double-J-stents is a safe effective methodin treating urolithiasis with hydronephrosis during the middle and late pregnancy when conservative treatment is invalid.

Pregnancy Urolithiasis Hydronephrosis Double–j-stents

430085 湖北省武漢市武鋼第二職工醫(yī)院婦產(chǎn)科