邵一儷 于泳健

老年患者行前列腺電切術后早期認知功能障礙與術后譫妄的相關性研究

邵一儷 于泳健

目的 觀察老年患者行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術后早期認知功能障礙（POCD）的圍術期相關危險因素，并探討其與術后譫妄（POD）的相關性。方法 本研究為前瞻性隊列研究，以擇期行TURP老年患者（＞ 65歲）為觀察對象，麻醉方法為布比卡因單次腰麻復合右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜，保證患者術中鎮(zhèn)靜深度維持于Ramsay評分Ⅲ～Ⅳ級。記錄患者術前病史與基礎資料，以及圍術期POCD相關危險因素指標，于術后1～4d使用意識紊亂評估法（CAM）的CAM-ICU 版本進行POD評估與診斷；術后第7天使用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估患者認知功能，并采用“一個標準差法”診斷POCD。結果 86例行TURP老年患者（65～87歲）成功進行術后隨訪，結果顯示POCD發(fā)生率為22.1%（19例），POD發(fā)生率為31.4%（27例）。其中，26例POD患者在術后前3d即發(fā)生譫妄（96.3%），且有16例POD患者在術后第7天發(fā)生POCD（61.5%）。經(jīng)單因素分析繼以多因素Logistic回歸分析，結果顯示早期POCD的獨立危險因素包括年齡及POD持續(xù)時間。結論 老年患者行TURP術后POCD與POD均具有較高發(fā)病率，且除年齡外，POD持續(xù)時間長是POCD另一獨立危險因素。

經(jīng)尿道前列腺電切術 譫妄 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者術后新發(fā)認知功能紊亂，多發(fā)于老年患者，表現(xiàn)為語言功能受損、記憶力減退及注意力與定向力減弱等［1］。臨床研究顯示，術后7d POCD的發(fā)生率為25.8%［2］。POCD的危險因素包括術前合并基礎疾病、麻醉用藥與方式、手術方法、術中低灌注與低氧血癥以及術后疼痛與各并發(fā)癥等，但目前國際上最為認同的兩個危險因素為高齡（＞65歲）以及心肺轉流術［2-4］。相比POCD，術后譫妄（postoperative delirium，POD）的發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術后1～3d，其表現(xiàn)類似于POCD，但呈現(xiàn)暫時性與波動性特征［5］。近來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)POD的發(fā)生與持續(xù)狀態(tài)可進一步導致POCD，但此類研究多以全身麻醉以及心臟手術為主［6-7］。本資料則以腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）老年患者為觀察對象，進一步探討POCD圍術期相關危險因素及其與POD的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隊列研究，觀察對象為2014年7月至2015年12月在本院行TURP手術患者，年齡＞65歲，ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準：術前簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分≤23分；心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾?。恍g前左室射血分數(shù)＜35%（超聲心動圖Simpson's法）；既往有心胸部外科手術史；拒絕或未能完成POD或POCD評估。

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)禁飲禁食，不使用術前用藥。入手術室后予常規(guī)心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通路，預先輸注乳酸鈉林格注射液6～8ml/kg。麻醉方法采用單次腰麻，穿刺位置選取L3-4或L2-3間隙，腦脊液回流通暢后緩慢注入0.75%布比卡因1.2～1.6ml+10%葡萄糖注射液1ml，控制感覺阻滯平面不超過T10。麻醉平面固定后，使用右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜，方法如下：復合劑量0.5μg/kg泵注10min，隨后以0.2～0.3μg/（kg·h）泵注至手術結束，期間予面罩吸氧3 L/min，視情況使用口咽通氣道或喉罩，維持術中鎮(zhèn)靜深度于Ramsay評分Ⅲ～Ⅳ級。

1.3 認知評估方法 （1）術后譫妄的評估：由經(jīng)特殊培訓的評估者A進行，并對其就患者基本資料及圍術期相關情況進行設盲。采用意識紊亂評估法（confusion assessment method，CAM）的CAM-ICU 版本對POD進行評估，評估時間為術后1～4d。其評估過程分為兩步，首先使用RASS（richmond agitation-dedation scale）評分進行鎮(zhèn)靜評分，若患者表現(xiàn)為深度鎮(zhèn)靜或無意識反應（-4～-5分）則停止POD評分；若RASS評分≥-3分，則采用CAM-ICU法評估是否發(fā)生譫妄，其包括4個評估項目：①意識急性改變或波動。②無法集中注意力。③思維紊亂。④意識水平改變，若患者同時具有上述癥狀中的①與②，且同時具有③與④任何一種表現(xiàn)即可診斷為POD［8］。（2）術后認知功能障礙的評估：由接受過POCD評估培訓的評估者B進行，并對其就患者情況以及POD評估結果進行設盲。采用MMSE量表進行POCD的評估，其包括時空定向、注意和計算能力、記憶力、辨別能力以及語言表達等共11項評估內(nèi)容，總分值為30分。采用“一個標準差法”對POCD進行診斷，即若某患者術后MMSE評分低于術前所有入選患者MMSE評分的一個標準差，則認為其發(fā)生了POCD［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）或中位數(shù)（全距）表示，采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料與等級資料以n或%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。對于POCD相關危險因素的分析首先采用單因素分析法，并將P＜0.1的危險因素篩選出后再次使用多因素Logistic回歸分析確定POCD獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在本研究中有126例擬行TURP手術老年患者簽署試驗知情同意書并入選試驗。因術前因素排除8例：5例因術前MMSE評分≤23分，3例取消手術；因術中因素排除7例：3例因腰麻效果不佳改為全麻，2例因手術時間過長而改為全麻，1例因麻醉平面過高而使用機控輔助通氣，1例術中發(fā)生嚴重水電解質(zhì)紊亂（愈后可）；因術后因素排除25例，16例因術后4d內(nèi)拒絕行POD評估，8例因拒絕術后第7天行POCD評估，1例因術后第3天突發(fā)心梗搶救無效死亡。最終，本試驗共對86例患者成功完成術后隨訪并進行數(shù)據(jù)分析。86例患者中27例在術后4d內(nèi)發(fā)生POD（31.3%），19例在術后第7天發(fā)生POCD（22.0%）?；颊叱醢l(fā)POD的時間為2（1～4）d，除1例患者外，所有POD患者在術后前3d即發(fā)生譫妄；在術后4d觀察期內(nèi)，POD的持續(xù)時間為2（1～4）d。

2.2 圍術期POCD相關危險因素的單因素分析結果 P＜0.05的危險因素包括年齡、術后4d內(nèi)發(fā)生POD、POD持續(xù)時間以及術中使用血管活性藥，將此四因素篩選出用于多因素Logistic回歸分析，結果顯示POCD的獨立危險因素為年齡（OR 1.661，95% CI 1.217-2.267，P=0.001）及POD持續(xù)時間（OR 5.480，95% CI 2.251-13.342，P=0.000）。

3 討論

本研究僅對術后4d內(nèi)POD的發(fā)生情況進行了隨訪，一方面因POD主要發(fā)生于術后24～72h內(nèi)［5］，另一方面為降低“學習效應”對POD評估效果的影響，結果顯示POD發(fā)生率為31.4%，除1例患者外，余所有POD患者在術后前3d內(nèi)即發(fā)生譫妄。Rudolph等對各類手術POD發(fā)生率匯總如下，腹主動脈瘤手術33%～54%，冠狀動脈旁路手術37%～52%，外周血管手術30%～ 48%，腹部手術5%～51%［10］。除手術因素外，POD評估與診斷方法多樣化亦是導致上述POD發(fā)生率報道不一的原因。CAM法為目前臨床中使用最為廣泛的POD評估方法。

本研究發(fā)現(xiàn)術后第7天POCD的發(fā)生率為22.0%。關于術后第7天POCD的發(fā)生率，除國際術后認知功能障礙研究組（ISPOCD）所報道的非心臟手術25.8%發(fā)生率外［2］，另有諸多大樣本量研究發(fā)現(xiàn)各類手術術后7d POCD發(fā)生率在4.9%～43%［1］。與上述POD討論情況類似，大多研究者認為導致此現(xiàn)象的主要原因也是POCD評估方法與診斷標準的差異。ISPOCD推薦使用多項神經(jīng)心理測試對POCD進行評估，由于文化背景差異，使用這些復雜量表將明顯增加診斷的假陽性率［11］。本研究采用MMSE量表進行POCD評估，其敏感度為91%，特異性為95%，且簡便易行。近年，國內(nèi)有研究亦通過MMSE量表評估發(fā)現(xiàn)行TURP老年患者術后第3天POCD的發(fā)生率為5%～27%，此外，研究均認為術中使用右美托咪定可降低POCD發(fā)生率［12-13］。關于右美托咪定的腦保護功能，已有研究證實其可通過增加p-ERK蛋白表達、減少腎上腺素與去甲腎上腺素釋放等途徑保護腦部神經(jīng)并改善其病理狀態(tài)［14］，故本研究使用右美托咪定對老年患者進行術中鎮(zhèn)靜，由于使用劑量一致，因此并未發(fā)現(xiàn)其與POCD具有相關性。

關于POCD圍術期相關危險因素，單因素分析結果顯示年齡、術中使用血管活性藥、術后發(fā)生POD及其持續(xù)時間均為POCD危險因素，而其獨立危險因素僅為年齡與POD持續(xù)時間。高齡作為POCD獨立危險因素已被大多數(shù)研究所證實，其可能因老年患者大腦呈進行性萎縮，其內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量減少，相關神經(jīng)受體與遞質(zhì)的表達亦減少；此外，老年患者肝、腎功能均有不同程度減退，致藥物清除與解毒能力下降，增加其腦內(nèi)影響。本研究亦發(fā)現(xiàn)術中使用血管活性藥與POCD的發(fā)生具有一定相關性，該指標可間接反映患者術中循環(huán)狀態(tài)，有研究也證實術中長時間低血壓、腦部低灌注與術后遠期精神功能影響有關，然而Logistic回歸分析結果顯示其并非POCD獨立危險因素，可能因其受年齡因素的影響，高齡患者也表現(xiàn)為術中血流動力學不穩(wěn)定。目前，已有較多研究證實POCD與POD的相關性［6-7］，然其具體機制尚不明確。McCusker等［15］認為譫妄可能會導致不可逆性神經(jīng)功能損害，其還認為發(fā)生譫妄患者可能本身已存在神經(jīng)功能受損，故與長期認知功能障礙具有一定相關性。然而本研究發(fā)現(xiàn)POD發(fā)生與否并非POCD獨立危險因素，而其持續(xù)時間與POCD則有密切相關性，因此，作者認為譫妄本身應為可逆性認知功能障礙，但其持續(xù)時間越長越容易進展為不可逆的POCD甚至癡呆。

綜上所述，POCD與POD具有一定相關性，且除年齡因素外，POD持續(xù)時間是導致POCD的另一獨立危險因素。然而由于隨訪能力有限，本研究對于POCD 的觀察僅限于術后早期，對于術后1個月乃至數(shù)月后POCD存在與否，及其與POD的相關性還需進一步研究證實。

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Objective This study was designed to investigate the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients with transurethral prostatectomy （TURP） and its perioperative risk factors，especially postoperative delirium （POD）. Method Elderly patients（＞ 65years） with elective TURP surgery were chosen for this prospective cohort study. The anesthesia method was bupivacaine spinal anesthesia combined with dexmedetomidine sedation，and the sedative depth was maintained to Ramsay scores Ⅲ or Ⅳ. The patients' basic data，medical histories，and POCD-related risk factors were recorded during the whole perioperative period. The POD was diagnosed by using confusion assessment method （CAM）-ICU on postoperative days 1-4，and the POCD was assesed with mini-mental state examination （MMSE） scale by using 1SD method on postoperative day 7. Results A total of 86 elderly patients （65 - 87 years） were successfully followed up in this study. The incidence of POCD was 22.1% （19 patients） while it was 31.4% （27 patients） for POD，among of which 26 patients were diagnosed as POD on postoperative days 1-3，and 16 POD patients developed into POCD on postoperative day 7. The logistic analysis showed that the independent risk factors of early POCD were age and POD duration. Conclusions The incidences of POCD and POD of elderly patients under TURP surgery were both high. The age and POD duration were the independent risk factors for POCD.

Transurethral prostatectomy Postoperative delirium Postoperative cognitive dysfunction

310000 浙江省人民醫(yī)院