王曉飛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津　301700)

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心力衰竭患者的臨床觀察

王曉飛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津301700)

[摘要]目的：觀察無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并急性心力衰竭患者的臨床療效。方法：選取100例符合條件的AECOPD合并有急性心力衰竭患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予以常規(guī)療法，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)機(jī)械通氣，比較兩組患者的血?dú)饨Y(jié)果及心功能改善程度。結(jié)果：治療組患者每搏量(SV)、每分鐘心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、BNP、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、pH值水平都較對(duì)照組患者有顯著改善;治療組患者的二氧化碳分壓(PaCO2)水平顯著的低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論：無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并急性心衰療效好于常規(guī)療法。

[關(guān)鍵詞]無創(chuàng)機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；急性心力衰竭

Abstract：ObjectiveTo observe clinical curative effect of the treatment in which noninvasive mechanical ventilation was used in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with acute heart failure.Method100 patients with eligible AECOPD complicated with acute heart failure were selected,who were randomly divided into treatment group and control group,the control group was given routine therapy,the treatment group was given noninvasive mechanical ventilation on the basis of routine treatment,to compare the blood gas analysis results and improvement of heart function between the two groups.ResultsCompared with control group,the results of SV、CO、CI、BNP、PaO2、pH in treatment group were significant improved;and the level of PaCO2was lower.The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionNoninvasive mechanical ventilation is used in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Combined with acute heart failure,which is better than routine therapy.

[收稿日期：2014-12-15編校：王麗娜]

Clinical observation of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with acute heart failureWANGXiao-fei(Intensivemedicine，WuqingHospitaloftraditionalChineseMedicine,Tianjin301700,China)

Key Words:Noninvasive mechanical ventilation；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Acute heart failure

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全可逆性氣流受限為特征，病程普遍較長[1]，在COPD的發(fā)展過程中，患者常因感染及其他因素誘發(fā)COPD急性加重(AECOPD)，而且很多COPD患者由于病程遷延，機(jī)體長期缺氧使肺血管收縮、痙攣、肺動(dòng)脈壓力過高，導(dǎo)致心功能不全，因此很多AECOPD患者常常合并有急性心力衰竭[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，病死率高，對(duì)于臨床救治提出了很高的要求。我科采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并急性心衰患者，通過分析患者治療前后血?dú)夥治?、心功能等?shù)據(jù)，探析無創(chuàng)機(jī)械通氣在AECOPD合并急性心力衰竭患者治療中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料：搜集2012年12月~2014年9月在我科收治的AECOPD合并急性心力衰竭患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2002年制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，心功能分級(jí)按NYHA標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ~Ⅳ級(jí)，將選取的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例。治療組男31例，女19例，年齡37~75(48.8±5.4)歲；對(duì)照組男30例，女20例，年齡40~79(54.8±7.9)歲。治療組與對(duì)照組患者在年齡、性別、病程等方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，同時(shí)，所選病例均不存在無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證[4]。

1.2治療方法：對(duì)照組患者予以普通鼻導(dǎo)管吸氧、抗感染、平喘、祛痰、強(qiáng)心的基礎(chǔ)治療。治療組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)機(jī)械通氣，BIPAP模式，選擇合適鼻面罩，根據(jù)患者的接受程度設(shè)置呼吸參數(shù)，每天上機(jī)10 h左右。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和心電圖，監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧變化。

1.3觀察指標(biāo)：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果(IRMA TRUPOINT干式血?dú)夥治鰞x),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果(Cardio Dynamics，USA，BZ-4110-121D)及BNP結(jié)果(深圳市博卡生物技術(shù)有限公司)，比較兩組患者治療前與治療后的pH、PaCO2、PaO2、SV、CO、CI及BNP變化情況。

組別時(shí)間pHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)對(duì)照組治療前7.24±0.0483.5±5.150.5±3.14h7.26±0.0380.5±4.360.6±2.924h7.29±0.0679.7±4.666.1±4.5治療組治療前7.25±0.0584.3±4.751.2±2.84h7.32±0.04①②70.3±5.5①②75.5±3.61)2)24h7.39±0.05①②52.4±6.8①②86.9±5.1①②

注：與治療前比較：①P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較：②P<0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓阂姳?。兩組患者治療前的血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組在治療后與治療前相比，pH值、PacO2、PaO2均有明顯改善(P<0.05)；與對(duì)照組在同時(shí)間段比較，也有明顯改善(P<0.05)。

2.2兩組患者SV、CO、CI、BNP等指標(biāo)情況：見表2。兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異明顯，治療后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別時(shí)間SV(ml/beat)CO(L/min)CI[L/(min·m2)]BNP對(duì)照組治療前57.2±5.33.82±1.392.80±0.39869.4±47.124h64.9±6.2①4.40±1.02①3.09±0.40588.8±48.2①治療組治療前58.8±5.03.77±1.182.77±0.41880.1±51.124h81.6±6.3①②5.30±1.21①②4.61±0.59①②203.4±38.2①②

注：與治療前比較，①P﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P﹤0.05

3討論

AECOPD患者由于氣道分泌物增多、氣道平滑肌痙攣、黏膜充血水腫等因素，引起氣道阻力增加，肺的順應(yīng)性下降，使呼氣不完全，造成內(nèi)源性呼氣末正壓增高，患者呼吸做功增加，呼吸肌疲勞，通氣障礙，最終導(dǎo)致機(jī)體缺氧、二氧化潴留[5]，如上述過程繼續(xù)發(fā)展，就會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，在此基礎(chǔ)上，因呼吸肌疲勞、低氧血癥使很多AECOPD患者合并有急性心力衰竭[6]，使病情惡性循環(huán)，死亡率增加，救治難度加大。

臨床常規(guī)救治方法是給予對(duì)癥治療的同時(shí)使用呼吸興奮劑、減輕心臟負(fù)荷等藥物或行有創(chuàng)機(jī)械通氣(氣管插管/氣管切開)[7]，但是我們知道呼吸興奮劑會(huì)增加呼吸功耗，進(jìn)一步加重呼吸肌疲勞，給予利尿劑減輕心臟負(fù)荷的又會(huì)使導(dǎo)致痰液變稠或痰栓形成，影響通氣功能，不利于心力衰竭癥狀的改善，而有創(chuàng)機(jī)械通氣有可能引發(fā)較多的并發(fā)癥，如氣道損傷出血、脫機(jī)拔管困難，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等等[8]。因此治療難度較大。

BiPAP無創(chuàng)通氣作為一種正壓支持型無創(chuàng)通氣方式，能夠改善心肺功能，其作用原理是持續(xù)而交替地給予兩種不同水平的氣道正壓氣流，增加氣道及肺泡內(nèi)壓，降低氣道阻力，使萎陷肺泡復(fù)張，增加氣體交換，改善供氧，減少毛細(xì)血管滲漏，減輕肺水腫[9]，本研究中，治療組患者pH值、PaCO2、PaO2都有所改善，且改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說明通過無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，患者呼吸困難的情況得到有效減輕，患者的低氧血癥也有很大改善；無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠使胸腔內(nèi)的壓力增高，中心靜脈與右房的壓力梯度降低，使心房的充盈壓下降，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)降低收縮期左室跨壁壓，減輕左心室后負(fù)荷，增加心肌的供氧，從而改善心臟功能[10]，BNP作為一個(gè)客觀指標(biāo)診斷心衰，有較高的敏感性和特異性，當(dāng)患者BNP水平大于100ng/L時(shí)，提示患者有一定心力衰竭[11]，同時(shí)SV、CO、CI可以反應(yīng)患者心功能的狀態(tài)，本研究中治療組患者SV、CO、CI及BNP等指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，說明在使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后患者心功能得到很好的改善。

本研究結(jié)果提示，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并有急性心衰的患者療效明顯，特別是提高急性發(fā)作期患者的PaO2，降低PaCO2及改善心功能方面要好于常規(guī)治療，值得廣泛應(yīng)用。

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