盛如意

（鹽城市第三人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224000）

動(dòng)脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出體，常發(fā)生在患者的Willis環(huán)上[1]。情緒激動(dòng)、勞累、感染及大量飲酒等可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤急性發(fā)作。該病患者在疾病的緩解期無(wú)明顯的臨床癥狀，部分患者可能會(huì)發(fā)生偏頭痛、耳鳴及顱內(nèi)壓增高等癥狀[2]。目前，臨床上主要使用動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療該病。開(kāi)顱手術(shù)的難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)麻醉的要求較高。為探討在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中使用丙泊酚和瑞芬太尼對(duì)患者進(jìn)行復(fù)合麻醉的效果，我院對(duì)近幾年在我院進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的38例患者使用上述方法進(jìn)行了麻醉，獲得了很好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2012年至2015年在我院進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的38例患者。所有患者均因發(fā)生頭疼、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀入院。這些患者均經(jīng)影像學(xué)檢查被確認(rèn)患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?；颊哌M(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示，其合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血。在這些患者中，有男性患者21例，女性患者17例；其年齡為21～68歲，平均年齡為（41.38±3.17）歲；其中有前交通動(dòng)脈瘤患者15例，有后交通動(dòng)脈瘤患者9例，有大腦前動(dòng)脈瘤患者6例，有大腦中動(dòng)脈瘤患者5例，有小腦下動(dòng)脈瘤患者3例。本次研究對(duì)患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障。2）處于妊娠期。3）有精神疾病。所有患者及其家屬均對(duì)本次研究知情，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前保證患者得到充分的休息，避免對(duì)其造成生理和心理上的刺激。對(duì)便秘的患者使用緩瀉劑進(jìn)行治療。在患者發(fā)生腦血管痙攣時(shí)，可為其加用鈣離子拮抗劑進(jìn)行治療。使用抗溶劑防止患者動(dòng)脈瘤處的血凝塊溶解。安撫患者的情緒，防止其過(guò)度緊張，影響手術(shù)的效果。讓患者在術(shù)前8h禁食。術(shù)前為患者建立靜脈通路，為其靜脈注射0.5 mg的阿托品和3.0 mg的格拉司瓊。

1.2.1 對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo) 讓患者使用面罩吸氧2～3分鐘，增加其氧氣儲(chǔ)備。為患者靜脈注入0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖、1.5 mg/kg的丙泊酚、0.001～0.002 mg/kg的芬太尼注射液。觀察患者的表情、血壓、呼吸、心率等指標(biāo)。待患者失去意識(shí)后，為其注入阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等肌松藥。待患者下頜部的肌肉松弛后，為其進(jìn)行氣管插管。插管的動(dòng)作要迅速、輕柔。插管成功后，迅速為患者連接人工呼吸機(jī)輔助其呼吸。

1.2.2 對(duì)患者進(jìn)行麻醉維持 為患者持續(xù)靜脈泵注6～ 8 mg/（kg·h）的丙泊酚和 2～ 5 μg/（kg·h）的瑞芬太尼。其間為患者間斷性靜脈注射0.06 mg/kg的阿曲庫(kù)銨，來(lái)維持其肌肉松弛的狀態(tài)。監(jiān)測(cè)患者的生命體征，將其平均動(dòng)脈壓控制為60～80 mmhg，將其血氧分壓（PaO2）維持在75 mmhg以上，將其心率控制為75～100次/min。在進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)前，快速為患者靜脈滴注250 ml的甘露醇和20 mg的地塞米松。

1.2.3 為患者進(jìn)行控制性降壓 在打開(kāi)患者的硬腦膜后，立即為其快速泵注150 μg/（kg·min）的丙泊酚和0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼。當(dāng)患者的MAP降至60～65mmHg左右時(shí)，降低泵注上述兩種藥物的速度。手術(shù)完成后，減緩泵注藥物的速度，使患者的MAP恢復(fù)至進(jìn)行降壓處理前的水平。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉前15 min、術(shù)中、術(shù)后30 min觀察患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP)。觀察并記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)麻醉后，這些患者HR和MAP的水平正常。這些患者均未發(fā)生因麻醉所導(dǎo)致的手術(shù)意外，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥。這些患者術(shù)中平均出血量為（427.47±58.23）ml；手術(shù)持續(xù)的平均時(shí)間為（4.27±0.24）h。手術(shù)完畢后，有15例患者在手術(shù)室內(nèi)完成氣管拔管，有23例患者在ICU病房?jī)?nèi)完成氣管拔管。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)段患者的HR和MAP水平

3 討論

隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，動(dòng)脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高等該手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯上升，嚴(yán)重影響手術(shù)的效果，甚至威脅患者的生命安全。麻醉效果是影響手術(shù)效果的重要因素。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)選擇較好的麻醉方法對(duì)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者進(jìn)行麻醉。

瑞芬太尼是一種新型的短效μ受體激動(dòng)劑。該藥在進(jìn)入患者的機(jī)體后，可快速被其血漿及組織中的非特異性酯酶所水解[3]。這使得患者在長(zhǎng)期、大量使用瑞芬太尼時(shí)，也能迅速代謝該藥，減少該藥在其體內(nèi)的滯留量，從而降低其麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。瑞芬太尼的半衰期短，對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制功能可在短時(shí)間內(nèi)被消除。因此，在手術(shù)中將瑞芬太尼作為麻醉維持用藥的效果較好。丙泊酚是臨床上常用的一種麻醉藥物。將丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用，可明顯增強(qiáng)患者機(jī)體內(nèi)氯離子的傳導(dǎo)反應(yīng)，快速激活氯離子復(fù)合物，在最短的時(shí)間內(nèi)起到抑制中樞神經(jīng)的作用，提高麻醉的效果[4]。

開(kāi)顱手術(shù)的難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大。麻醉師在整個(gè)手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，使用鈣離子拮抗劑等保護(hù)腦部組織的藥物，防止其發(fā)生腦血管痙攣、腦血管破裂等情況。此外，在手術(shù)的過(guò)程中還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行控制性降壓，防止其因應(yīng)激性血壓升高而發(fā)生危險(xiǎn)。

總之，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中使用丙泊酚和瑞芬太尼對(duì)患者進(jìn)行復(fù)合麻醉的效果較好，安全性高。

[1] 王忠誠(chéng)主編．腦血管病及其治療[M].北京：北京出版社，1994,83.

[2] 王恩真．神經(jīng)外科麻醉學(xué)[M].人民醫(yī)生出版社,2000,73-89．

[3] 魏靈欣,鄧小明,劉建華,等.小兒丙泊酚、雷芬太尼全憑靜脈麻醉與丙泊酚、芬太尼和氧化亞氮復(fù)合麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22：111-112.

[4] 趙艷,張耕,蔣建渝.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤微創(chuàng)栓塞術(shù)的麻醉管理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2)：123-126.

[5] 艾永凱,肖建剛,張先杰.丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合吸入麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(10)：1505-1507.