吳勝娟

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診外科 安徽 蕪湖 241000）

ICU獲得性吞咽功能障礙是指ICU患者由于其下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等部位受損，導(dǎo)致其進(jìn)食困難，從而使其機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)和水分缺乏的一種病癥[1]。此病是ICU患者常見的并發(fā)癥之一。此病患者的臨床癥狀主要為進(jìn)食嗆咳、胃食管反流、雙唇不能完全閉合以及舌頭活動(dòng)的范圍縮小等。有報(bào)道指出，進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者在拔管后發(fā)生此病的幾率高達(dá)44%～83%[2]。為了使廣大醫(yī)護(hù)人員能夠更加清晰地了解此病，本文從ICU獲得性吞咽功能障礙患者發(fā)病的原因及對(duì)其進(jìn)行診斷和治療的方法等方面進(jìn)行了歸納和總結(jié)，現(xiàn)綜述如下：

1 ICU獲得性吞咽功能障礙發(fā)生的常見原因

①實(shí)施插管術(shù)因素：插管術(shù)包括氣管內(nèi)插管術(shù)和氣管切開術(shù)，這兩種方法均會(huì)破壞ICU患者口腔及咽喉部正常的生理結(jié)構(gòu)，使其嘴唇、舌部和咽喉出現(xiàn)損傷，從而導(dǎo)致其無法有效地進(jìn)行吞咽和呼吸[3]。②實(shí)施輔助檢查的因素：對(duì)ICU患者進(jìn)行喉鏡檢查、經(jīng)食管超聲檢查等均可導(dǎo)致其口腔、咽喉部出現(xiàn)直接損傷，同時(shí)還可能損傷其舌部神經(jīng)，從而使其出現(xiàn)ICU獲得性吞咽功能障礙。③神經(jīng)源性因素：ICU患者的腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)或其腦干吞咽中樞神經(jīng)受損或發(fā)生病變，均會(huì)影響其吞咽食物的過程，易使食物進(jìn)入其氣管，從而導(dǎo)致其發(fā)生ICU獲得性吞咽功能障礙[4]。④手術(shù)相關(guān)性因素：祁敏[5]等學(xué)者研究認(rèn)為，進(jìn)行頸椎前路手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)ICU獲得性吞咽功能障礙主要是與內(nèi)固定物的選擇和手術(shù)的范圍有關(guān)。使用零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定的患者其ICU獲得性吞咽功能障礙的發(fā)生率較低，而使用傳統(tǒng)頸椎前路鋼板進(jìn)行內(nèi)固定的患者其發(fā)生此病的幾率則較高。另外，手術(shù)范圍越大的患者其術(shù)后發(fā)生ICU獲得性吞咽功能障礙的幾率越高。⑤年齡因素：鐘建榮[6]等學(xué)者研究認(rèn)為，ICU獲得性吞咽功能障礙的發(fā)生率與患者的年齡呈正相關(guān)。

2 診斷ICU獲得性吞咽功能障礙的方法

2.1 洼田俊夫飲水試驗(yàn)法

進(jìn)行洼田俊夫飲水試驗(yàn)的方法是：協(xié)助患者取坐位或半臥位，讓其吞咽30ml的溫水，通過觀察其吞咽時(shí)的動(dòng)作和嗆咳反應(yīng)來診斷其是否出現(xiàn)ICU獲得性吞咽功能障礙。此試驗(yàn)方法分為1～5級(jí)（優(yōu)、良、中、可、差）五個(gè)等級(jí)，患者的試驗(yàn)結(jié)果為4級(jí)或5級(jí)即表示其出現(xiàn)了ICU獲得性吞咽功能障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道稱[7]，此診斷方法的靈敏度超過了70%，特異性為22%～66%。詳見表1。

表1 進(jìn)行洼田俊夫飲水試驗(yàn)的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.2 電視透視下吞咽能力檢查法

電視透視下吞咽能力檢查(Video Fluoroscopy Swallow Study，VFSS)， 即為改良的吞咽試驗(yàn)，可對(duì)患者的口、咽、食道上部的吞咽功能進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估[8]。進(jìn)行電視透視下吞咽能力檢查的評(píng)分為1～8分，患者的得分超過4分即表示其出現(xiàn)了ICU獲得性吞咽功能障礙。進(jìn)行此項(xiàng)檢查的評(píng)分細(xì)則詳見表2[9]。

表2 進(jìn)行VFSS評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)

2.3 床邊評(píng)估法

內(nèi)容包括：①了解患者是否有吞咽功能障礙的相關(guān)主訴。②對(duì)患者吞咽器官的運(yùn)動(dòng)能力、吞咽動(dòng)作的反射情況及其吞咽器官的生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。③對(duì)患者進(jìn)行吞咽試驗(yàn)，觀察其在進(jìn)食不同稠度的食物時(shí)的吞咽過程[10]。

3 治療ICU獲得性吞咽功能障礙的方法

3.1 使用吞咽治療儀進(jìn)行治療

此治療方法適用于由腦卒中及舌下、舌咽神經(jīng)麻痹所引發(fā)的ICU獲得性吞咽功能障礙[11]。用此法治療時(shí)可通過對(duì)患者進(jìn)行電刺激來提高其腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)和腦干吞咽中樞神經(jīng)的興奮性，使其反復(fù)進(jìn)行空口吞咽動(dòng)作，從而能有效地提高其吞咽能力。使用吞咽治療儀對(duì)患者進(jìn)行治療的具體方法是：指導(dǎo)患者取仰臥位，將治療儀的正極貼在其第七節(jié)頸椎處，將負(fù)極貼在其頜下與環(huán)狀軟骨之間，并用系帶固定好電極片。啟動(dòng)治療儀（治療儀的電流強(qiáng)度應(yīng)以患者能耐受為宜），每次治療的時(shí)間為20min，每天治療2次，連續(xù)治療2周。

3.2 使用綜合康復(fù)療法進(jìn)行治療

有研究表明[12]，對(duì)ICU獲得性吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可有效地改善其吞咽功能。詹燕[13]等學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)此病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可刺激其腦干吞咽中樞神經(jīng)，擴(kuò)大其腦皮質(zhì)的感覺區(qū)，提高其吞咽肌的協(xié)調(diào)性和靈活性，從而提高其吞咽能力。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的具體方法是[14]：①進(jìn)行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練的時(shí)間為10～20min。②進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練：選擇密度均勻且不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物（如蛋羹、豆腐等）對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。在開始訓(xùn)練前，先用冰棉棒刺激患者的口腔，以誘發(fā)其做吞咽動(dòng)作。然后用小勺盛少量的食物喂給患者，每次訓(xùn)練的時(shí)間約為30min。若患者在進(jìn)行訓(xùn)練的過程中出現(xiàn)了咳嗽現(xiàn)象，則應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并讓其休息30min后再進(jìn)行訓(xùn)練[15]。③進(jìn)行咽部冰刺激訓(xùn)練：協(xié)助患者取坐位或半坐位，用冰凍后的大棉棒對(duì)其舌、咽等部位進(jìn)行輕輕的刺激，每次訓(xùn)練的時(shí)間為2～5min，每天訓(xùn)練2次。④進(jìn)行咽部電刺激訓(xùn)練：用低頻電刺激儀對(duì)患者的舌、咽等部位進(jìn)行適度的電刺激，以促進(jìn)其咽喉部的血液循環(huán)，提高其吞咽器官肌肉的力量，每次訓(xùn)練的時(shí)間為15min左右，每天訓(xùn)練2次。⑤進(jìn)行舌操訓(xùn)練：用濕紗布將患者的舌頭纏住，然后稍用力牽拉其舌頭，使其舌頭在口外、口內(nèi)進(jìn)行左右搖擺訓(xùn)練，每次訓(xùn)練的時(shí)間為3～5min，每天訓(xùn)練2次。

3.3 使用飲食療法進(jìn)行治療

臨床上應(yīng)及時(shí)為ICU獲得性吞咽功能障礙患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以改善其營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下的狀況。相關(guān)的研究指出[16]，臨床上讓此病患者多進(jìn)食用水、果汁和凝固粉等調(diào)配制成的糊狀食物，既可滿足其對(duì)口感和營(yíng)養(yǎng)的需求，又利于其吞咽，并能有效地改善其吞咽功能。

3.4 護(hù)理配合

多數(shù)ICU獲得性吞咽功能障礙患者均會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，針對(duì)這種情況，護(hù)理人員要多與其進(jìn)行交流，耐心傾聽其主訴，并用溫和的語言對(duì)其進(jìn)行安慰，從而減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高其對(duì)治療的依從性。另外，在患者進(jìn)餐時(shí)，應(yīng)盡量幫助其保持坐姿或半坐姿，以免其發(fā)生嗆咳。如果患者需要臥床進(jìn)食，則要將床頭抬高30°～45°，以防其出現(xiàn)食物反流的情況。

4 討論

ICU獲得性吞咽功能障礙是ICU患者常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加其治療的費(fèi)用。因此，臨床上應(yīng)及時(shí)對(duì)此病患者進(jìn)行診斷與治療，從而提高其生活質(zhì)量，縮短其住院的時(shí)間。

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