孟慶鑫，曾凌，馬全平

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科，新疆 五家渠　831300；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原　030001)

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應(yīng)用術(shù)中牽引替代牽引床治療股骨粗隆間骨折

孟慶鑫1，曾凌1，馬全平2*

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科，新疆 五家渠831300；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原030001)

摘要：目的介紹一種在基層醫(yī)院無牽引床時(shí)，采用骨近端防旋髓內(nèi)針(proximal femoral nail antirotation，PFNA)行股骨髁上牽引、閉合復(fù)位、小切口治療股骨粗隆間骨折的一種新方法。方法對(duì)28 例股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)，其中男13 例，女15 例；年齡82～61 歲，平均73.6 歲。分為術(shù)中人力牽引加切開復(fù)位(A)組和術(shù)中股骨髁上持續(xù)牽引閉合復(fù)位(B)組對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及術(shù)后疼痛并進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果兩組患者通過手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及術(shù)后疼痛時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組明顯優(yōu)于A組。結(jié)論在基層醫(yī)院無手術(shù)牽引床的情況下，術(shù)中采用PFNA行股骨髁上牽引閉合復(fù)位內(nèi)固定，是治療股骨粗隆間骨折的一種有效方法。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；股骨髁上牽引；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是指股骨粗隆水平線與股骨頸基底之間的骨折，多見于老年人[1]，是老年人最常見的髖部骨折之一，占髖部骨折的31%～51%[2]。骨折后由于老年人不宜長期臥床，故早期手術(shù)，縮短臥床時(shí)間，已被骨科醫(yī)生所認(rèn)可。在大醫(yī)院有手術(shù)牽引床時(shí)通過調(diào)整牽引，達(dá)到理想的閉合復(fù)位，可通過小切口來完成手術(shù)。但在部分基層醫(yī)院，由于無牽引床，術(shù)中需要人力牽引加切開復(fù)位克氏針臨時(shí)內(nèi)固定來完成手術(shù)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。2013—2014年我院自創(chuàng)一種術(shù)中通過股骨髁牽引的方法治療股骨粗隆間骨折28 例，也可達(dá)到閉合復(fù)位小切口完成手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組28 例，男13 例，女15 例；年齡82～61 歲，平均73.6 歲。28 例分為術(shù)中人力牽引加切開復(fù)位(A)組和術(shù)中股骨髁上持續(xù)牽引閉合復(fù)位(B)組，其中A組15 例，男8 例，女7 例；B組13 例，男6 例，女7 例。按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型2 例。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外或腰麻下患側(cè)墊高15°。健側(cè)肢體放置在膀胱結(jié)石架上成90°以便于股骨頸透視。常規(guī)消毒鋪巾，采取中立位股骨髁牽引，使用無菌繃帶作為牽引弓連接牽引針，在患側(cè)床尾放置輸液架，緊貼床尾，將無菌繃帶尾端交予臺(tái)下巡回護(hù)士，通過輸液架為支點(diǎn)懸掛重物。重物一般為患者體重的1/6以上。于C型臂下根據(jù)骨折斷端情況調(diào)整下肢旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收外旋角度，以達(dá)到正位復(fù)位，調(diào)整C型臂使球管從健側(cè)肢體下方呈斜45°～60°，透視股骨頸側(cè)位X線片，了解股骨骨折斷端復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為起點(diǎn)做3 cm切口，縱行切開皮膚、皮下及闊筋膜，劈開臀中肌顯露股骨粗隆頂點(diǎn)，以最高點(diǎn)為入針點(diǎn)打入導(dǎo)針，透視明確導(dǎo)針與髓腔的關(guān)系，以導(dǎo)針方向擴(kuò)髓，置入有導(dǎo)向裝置的伽瑪釘或PFNA于髓腔內(nèi)，拔出導(dǎo)針。C型臂透視導(dǎo)針正位位于股骨頭頸中下方，位于壓力骨小梁，側(cè)位居于股骨頭頸中央，長度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm，依次安裝副釘遠(yuǎn)端鎖定釘，去除定向器，安尾帽。生理鹽水反復(fù)沖洗，清點(diǎn)無誤縫合包扎。手術(shù)45～60 min，出血小于100 mL。術(shù)中股骨髁持續(xù)牽引狀態(tài)下，通過調(diào)整輸液架的位置控制患肢的內(nèi)收外展，并可通過助手旋轉(zhuǎn)克氏針完成術(shù)中患肢內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到將骨折斷端復(fù)位目的，并保持持續(xù)穩(wěn)定固定(見圖1)。

圖1　術(shù)中持續(xù)股骨髁牽引大體照片

1.3觀察指標(biāo)本組資料分別收集了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度以及術(shù)后疼痛時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本組資料分別收集的計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行了t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　切開復(fù)位A組與閉合復(fù)位B組各項(xiàng)結(jié)果比較±s)

組 別切口長度(cm)出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后疼痛時(shí)間(d)A 組15.00±5.00300.00±100.00160.00±30.005.00±1.00B 組5.00±1.00100.00±50.0060.00±30.002.00±1.00P 值<0.05<0.05<0.05<0.05

2結(jié)果

將兩組患者通過手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及術(shù)后疼痛時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組優(yōu)于A組。

3討論

股骨粗隆間骨折是常見老年骨科疾病之一。保守治療需要長期臥床，這樣不僅會(huì)加重患者原有內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓、慢性肺病等，還會(huì)發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等長期臥床并發(fā)癥，且骨折常出現(xiàn)畸形愈合或不愈合，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量，甚至威脅生命。如能早期手術(shù)縮短臥床時(shí)間，則可減少長時(shí)間臥床并發(fā)癥。提高患者的自理能力及生活質(zhì)量，減輕家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)已成為共識(shí)?，F(xiàn)隨著臨床技術(shù)不斷提高，內(nèi)固定材料不斷改進(jìn)，以及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，早期手術(shù)已成為可能，還逐漸成為首選的治療方案[3]。

老年股骨粗隆間骨折目前有多種手術(shù)方式，大致有內(nèi)固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。內(nèi)固定根據(jù)材料不同又可分為髓外固定(動(dòng)力髖螺釘、股骨近端解剖板)及髓內(nèi)固定(PFNA、Gamma Ⅲ型髓內(nèi)針)。每種手術(shù)方式均有其手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，具體選用哪種手術(shù)方式合適還應(yīng)根據(jù)患者耐受情況、醫(yī)師的手術(shù)熟練度、手術(shù)條件及患者要求具體而定。就內(nèi)固定而言，不論選用何種內(nèi)固定，均要達(dá)到解剖復(fù)位及有效固定，減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻發(fā)生是治療的關(guān)鍵。

動(dòng)力髖螺釘是治療股骨粗隆間骨折的一種常見方法，因其主釘軸向牽引能使骨折斷端保持緊密的接觸，同時(shí)負(fù)重或部分負(fù)重使骨折斷端保持持續(xù)緊密的接觸，有利于骨折的愈合。但由于動(dòng)力髖螺釘為髓外偏心固定，穩(wěn)定性依賴于大小粗隆的完整性，特別當(dāng)小粗隆骨折致使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，股骨矩不能承擔(dān)負(fù)重，易造成內(nèi)植入物受力不均，產(chǎn)生鋼板斷裂或螺紋釘從股骨頭切出，至手術(shù)失敗引起不愈合[4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折，因其操作簡單，復(fù)位后不再移位，對(duì)于無手術(shù)牽引床的基層醫(yī)院仍是一種可靠的內(nèi)固定方式。

股骨粗隆間骨折目前應(yīng)用最多的是髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，如PFNA、Gamma Ⅲ型雙螺紋釘系統(tǒng)，它適用于各種類型的骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折。由于是髓內(nèi)固定，不依賴大小粗隆的完整性，且位于股骨頸內(nèi)的PFNA螺旋刀片及Gamma Ⅲ型雙螺紋釘具有可靠地防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能，固定可靠，操作簡單，外傷小，通過微創(chuàng)就可完成，避免了對(duì)骨折端骨膜和軟組織的剝離，保留了血運(yùn)，達(dá)到了保護(hù)骨折端的生物學(xué)固定要求[5]，故目前被廣泛地應(yīng)用。但微創(chuàng)行PFNA固定，前提是能良好的閉合復(fù)位及維持復(fù)位。在大醫(yī)院有手術(shù)牽引床時(shí)，可通過調(diào)節(jié)牽引達(dá)到這一要求，但在基層醫(yī)院，無牽引床，手術(shù)中需要通過人力牽引，這樣難以復(fù)位或復(fù)位后難以長時(shí)間維持，故往往不能在微創(chuàng)下完成，需切開復(fù)位?？耸厢樑R時(shí)固定后再安入PFNA，這樣會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從表中也說明了這一點(diǎn)。我院在無手術(shù)牽引床情況下，通過術(shù)中持續(xù)股骨髁上牽引，達(dá)到了良好的閉合復(fù)位及維持復(fù)位這一要求。通過小切口完成了PFNA內(nèi)固定，起到了有手術(shù)牽引床的這一效果，因其方法簡單、效果可靠是一種值得推廣的手術(shù)方法。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折，其內(nèi)固定方法有多種，但目前PFNA、Gamma Ⅲ型因其固定可靠，創(chuàng)傷小，被廣泛應(yīng)用。在基層醫(yī)院在沒有牽引手術(shù)床時(shí)，通過術(shù)中股骨髁上牽引，也可閉合復(fù)位及維持復(fù)位，通過小切口來完成。故本方法是一種簡單、容易掌握、值得推廣的方法。

參考文獻(xiàn)：

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[3]馬祥海，史培芹，黃林海.人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(27)：82-83.

[4]劉云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(24)：4110-4112.

[5]楊贊禮，黃武斌，郭仰丹，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與人工股骨頭置換治療超高齡股骨粗隆間骨折的對(duì)比分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2012，7(5)：535.

作者簡介：孟慶鑫(1980- )，男，主治醫(yī)師，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科，831300。

收稿日期：2015-06-05

通訊作者：*本文馬全平

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1107-03