林旭星

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，福建福州350101)

?

《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程對在校高職護(hù)生臨床決策能力的影響

林旭星

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，福建福州350101)

摘要：目的探討《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程對在校高職護(hù)生臨床決策能力的影響。方法通過整群隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取我校二年級高職護(hù)生378名，在即將下臨床前進(jìn)行30學(xué)時《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程培訓(xùn)。通過問卷調(diào)查的方法，分別在培訓(xùn)前后對其臨床決策能力進(jìn)行測量。結(jié)果在校高職護(hù)生培訓(xùn)后在臨床決策能力總分及發(fā)現(xiàn)問題、確定目標(biāo)、決斷方案、評價反饋這4個維度能力與培訓(xùn)前比較有顯著性提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在實施決策能力方面前后無明顯差異(P>0.05)；培訓(xùn)后不及格人數(shù)從培訓(xùn)前50.80%降低至21.70%(P<0.05)。結(jié)論《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程可提高在校高職護(hù)生臨床決策能力水平。

關(guān)鍵詞：臨床決策；臨床護(hù)理思維訓(xùn)練；高職護(hù)生；以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)；臨床情景模擬

護(hù)理臨床決策指在護(hù)理臨床實踐過程中做出的專業(yè)決策[1]。臨床決策質(zhì)量好壞直接影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸。發(fā)展護(hù)理專業(yè)大學(xué)生護(hù)理臨床決策是護(hù)理高等教育在課程設(shè)置時要優(yōu)先考慮的問題[2]。目前國內(nèi)臨床決策的研究對象主要是處于實習(xí)階段的本科生，而如何通過課程設(shè)置提高在校高職護(hù)生的臨床決策水平研究甚少。本校在高職護(hù)生第四學(xué)期末即將下臨床前增設(shè)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程，以期培養(yǎng)在校護(hù)生臨床決策能力，取得較好的教學(xué)效果

1對象與方法

1.1研究對象

全部為我校2010級在校高職護(hù)生。通過整群隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取二年級高職護(hù)生378名作為研究對象。均為女性，漢族，年齡19～22歲，平均20.8±0.7歲。

1.2方法

在校二年級高職護(hù)生修完全部課程即大二第四學(xué)期末即將下臨床前增設(shè)一門《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程，共計30學(xué)時。本課程以案例分析為主，每個案例均涉及疾病診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、疾病演變過程的觀察與護(hù)理、健康教育五個方面，所涉及的護(hù)理措施囊括了基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理常用的技能操作。其中內(nèi)外科案例各20個，婦產(chǎn)科、兒科案例各10個。主要采取PBL、臨床情景模擬的教學(xué)方法完成。學(xué)生每8～10人一組，每組推選一名組長負(fù)責(zé)。教學(xué)方法：(1)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)：學(xué)習(xí)流程：第一次課案例呈現(xiàn)——小組討論——確定要解決的問題——課后查閱文獻(xiàn)、請教臨床護(hù)士等方式自學(xué)——第二次課小組匯報——學(xué)生討論、教師總結(jié)——隨機(jī)抽取一組學(xué)生完成護(hù)理技能操作。(2)運用智能模擬人的臨床情景教學(xué)法：利用校內(nèi)實訓(xùn)基地，創(chuàng)設(shè)模擬病房，以智能模擬人為標(biāo)準(zhǔn)化病人，課前輸入案例信息，使之呈現(xiàn)不同疾病狀態(tài)及疾病的不同演變階段。實訓(xùn)過程中，固定一名老師替代模擬人發(fā)音。要求護(hù)生通過詢問病史、觀察病情、體格檢查等方法，迅速做出臨床決策并實施相應(yīng)的護(hù)理技能操作。所有案例80%以PBL方式完成，20%以智能模擬人方式完成。

1.3評定方法

采用葉旭春等[3]研制的護(hù)理臨床決策能力測評工具。該測評工具包括5個維度，其中發(fā)現(xiàn)問題能力37分，確定目標(biāo)能力14分，決斷方案能力42分，實施決策能力25分，評價反饋能力11分，共129分，加權(quán)后總分100分。得分越高說明臨床決策能力越強(qiáng)。在校高職護(hù)生在《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程培訓(xùn)前后分別以考試形式進(jìn)行測試，測試時間1 h。前后各發(fā)放測評卷378份，收回有效測試卷378份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策能力總分、加權(quán)后總分及各維度得分比較情況

在校高職護(hù)生培訓(xùn)后臨床決策能力總分、加權(quán)后總分及發(fā)現(xiàn)問題、確定目標(biāo)、決斷方案和評價反饋這4個維度能力與培訓(xùn)前比有提高(P<0.05)，而在實施決策能力方面前后無明顯差異(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1　在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策能力總分及各維度得分比較

注：P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義

2.2在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策能力各分?jǐn)?shù)段得分比較情況

在校高職護(hù)生培訓(xùn)后臨床決策能力加權(quán)后得分的不及格比率由培訓(xùn)前50.8%降低至培訓(xùn)后21.70%(P<0.05)，70～80分?jǐn)?shù)段人數(shù)由培訓(xùn)前3.44%提高到16.93%(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2　在校高職護(hù)生培訓(xùn)前后臨床決策各分?jǐn)?shù)段得分比較[n(%)]

注：各分?jǐn)?shù)段人數(shù)以加權(quán)后得分來統(tǒng)計，*表示培訓(xùn)后與培訓(xùn)前比P<0.05。

3討論

3.1在校高職護(hù)生臨床決策總體水平

本研究顯示，在校護(hù)生培訓(xùn)后臨床決策能力總分分別為77.83分、83.16分，比吳英等[4]對重慶本科實習(xí)護(hù)生調(diào)查結(jié)果77.22分高，比葉旭春等[3]對上海及周邊地區(qū)實習(xí)本科護(hù)生調(diào)查88.94分和胡可芹[5]對四川實習(xí)本科護(hù)生調(diào)查結(jié)果90.50分低，這與辛小林[6]認(rèn)為高職?？谱o(hù)生臨床決策水平低于本科生的結(jié)論不一致。但378名護(hù)生無一人加權(quán)后得分>80分，說明在校高職護(hù)生臨床決策水平總體不高，基本與其他調(diào)查一致[3-6]，這可能與高職院校未把臨床決策能力作為護(hù)生主要目標(biāo)來培養(yǎng)有關(guān)。目前，關(guān)于臨床決策能力的培養(yǎng)焦點集中在本科生身上，對高職護(hù)生研究少。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出要進(jìn)一步增加臨床大專層次護(hù)士比例。高職護(hù)生是應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生的主力軍、臨床新護(hù)士的主要來源。臨床護(hù)理是一項實踐性很強(qiáng)的工作，面對病人病情的多變性和臨床護(hù)理工作的靈活性，要求護(hù)士必須迅速做出正確的、有效的決策。有效的、科學(xué)的護(hù)理決策是護(hù)理質(zhì)量的根本保證[7]，也是護(hù)生勝任護(hù)理實踐的關(guān)鍵[8]。因此提高高職護(hù)生臨床決策能力對提高新護(hù)士整體護(hù)理水平至關(guān)重要。而高職護(hù)生相對于本科生而言，存在著平均評判性思維能力弱、在校時間短、功課緊、疲于應(yīng)付各種考試、課余時間少等不利于培養(yǎng)臨床決策能力的因素。因此，如何利用短短的在校時間激發(fā)高職護(hù)生臨床決策能力的潛能是高職護(hù)理院校教育者重點工作之一。

3.2《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程可提高在校高職護(hù)生臨床決策總體水平

護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士在臨床實踐過程中必須具備的核心能力[5]。而臨床決策能力可以通過學(xué)習(xí)過程得到培養(yǎng)發(fā)展和提高[9]。表1、2顯示，在校高職護(hù)生經(jīng)過《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程培訓(xùn)后臨床決策能力從77.83±7.41分提高到83.16±7.34分，不及格人數(shù)(以加權(quán)后得分來計算)由培訓(xùn)前50.80%下降至21.70%，70～80分?jǐn)?shù)段人數(shù)從3.44%提高到16.93%，說明對在校高職護(hù)生增設(shè)《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程是行之有效的，可以在一定程度上提高在校高職護(hù)生臨床決策能力，這與王磊[7]研究結(jié)果一致。雖然有研究指出：臨床實踐是提高護(hù)理臨床決策能力的有效途徑[7]。但就目前大部分本科、大專院校而言，實習(xí)時間集中在最后一學(xué)年，護(hù)生在校時間長，學(xué)校實訓(xùn)基地設(shè)備完善，師資力量雄厚，完全可以充分利用校內(nèi)仿真醫(yī)院的實訓(xùn)條件如模擬病房、智能模擬人等模擬臨床真實環(huán)境，通過PBL主動學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，讓護(hù)生學(xué)會在復(fù)雜的臨床現(xiàn)象中找出主要矛盾、獨立思考形成正確的判斷、解決臨床實際問題，培養(yǎng)學(xué)生臨床護(hù)理的觀察與判斷能力、動手能力和臨床問題的應(yīng)變能力，從而幫助護(hù)生盡早適應(yīng)臨床環(huán)境，縮短教學(xué)與臨床的距離，減少護(hù)生下臨床后面對真實病人的慌亂、不知所措的困境。校內(nèi)仿真醫(yī)院提供了虛擬但真實、安全的臨床教學(xué)環(huán)境，因其可重復(fù)性又不損害病人利益而違反倫理原則的特點，為護(hù)生提供大量放心大膽的實踐機(jī)會，通過反復(fù)練習(xí)找出思維錯誤之處并及時更正，豐富了臨床經(jīng)驗。

3.3培訓(xùn)前后臨床決策能力各維度比較分析

《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程以臨床案例為基礎(chǔ)、以護(hù)生為主體、以PBL和臨床情景模擬的教學(xué)方式，重視理論聯(lián)系實際，改變了以往教師為主體、理論知識填鴨式灌輸、理論與實踐脫節(jié)等教學(xué)模式，使枯燥的課堂變得活潑生動，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動學(xué)習(xí)熱情。在探索案例真相過程中，通過發(fā)現(xiàn)問題、共同討論、得出正確的臨床判斷和實施恰當(dāng)護(hù)理措施，切實將理論與實踐緊密結(jié)合，從而提高臨床決策能力。研究表明[10]PBL、臨床情景模擬是提高護(hù)生臨床決策能力最佳的教學(xué)方法。由表1可知，培訓(xùn)后在校高職護(hù)生在發(fā)現(xiàn)問題、確定目標(biāo)、決斷方案、評價反饋這4個維度能力都得到提高，說明《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程通過案例呈現(xiàn)—小組討論、提出問題—課后自學(xué)、找到解決途徑—小組匯報—實施護(hù)理措施—點評的方式反復(fù)練習(xí)，以及智能模擬人的形象性、逼真性、可操作性、可重復(fù)性和及時的信息反饋的優(yōu)點，護(hù)生在不斷的提出問題、回答問題、實施操作的氛圍中提高了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。經(jīng)過60個案例的強(qiáng)化訓(xùn)練，在校護(hù)生能在全面分析患者病情的情況下，善于發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，根據(jù)護(hù)理問題制定詳細(xì)的護(hù)理計劃并確定護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理目標(biāo)提出針對性、可行性的多種決斷方案，并逐一分析各種決策方案的利弊，篩選出最佳決策方案。在決策實施過程中適時對各個操作步驟評估，判斷實施的效果，從中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。臨床決策能力中最重要是發(fā)現(xiàn)問題能力和決斷方案能力，各占權(quán)重的30%[3]。在校護(hù)生經(jīng)過《臨床護(hù)理思維》培訓(xùn)后這兩個方面均得到不同程度提高，進(jìn)一步說明該課程的重要性和必要性。下臨床前對在校高職護(hù)生增設(shè)該課程，不是簡單地對所學(xué)知識和技能操作的回顧，而是學(xué)習(xí)如何將理論知識和技能加以整合，應(yīng)用到臨床實際問題中，確?；颊叩陌踩凹膊〉目祻?fù)。該課程是在校護(hù)生實習(xí)前的熱身，為教學(xué)與實踐搭建平臺，減少護(hù)生剛下臨床時的陌生感和不適應(yīng)感。然而實施決策能力在培訓(xùn)前后無很大改善，說明在校高職護(hù)生組織實施決策、解決矛盾沖突、完成護(hù)理目標(biāo)能力不足，主要原因有以下幾點：(1)實踐決策機(jī)會少：由于技能操作花費時間長，每個案例實施決策環(huán)節(jié)時為節(jié)約時間，往往采取抽簽形式抽取一組護(hù)生完成案例涉及的護(hù)理技能操作，其他同學(xué)以觀摩點評形式完成。由于大部分護(hù)生沒有親自參與技能操作，很難掌握決策實施過程中的技巧和注意事項，從而影響實施決策能力的提高。(2)忽視了實施決策細(xì)節(jié)：在教學(xué)過程中，我們更多注重護(hù)生能否在臨床情境中抓住患者的主要問題，提出正確的護(hù)理目標(biāo)，制定科學(xué)有效的決斷方案，更多地關(guān)注案例所涉及的幾項護(hù)理技能操作的先后實施順序，而忽視了每項技能操作細(xì)節(jié)部分，因此未能對護(hù)生的實施決策能力起到良好的促進(jìn)作用。(3)受既往教學(xué)模式的影響：大部分的課程仍然理論與實踐分開，技能操作課護(hù)生只是單純地埋頭苦練單一技能操作和完成單一技能項目的考核。而且技能項目繁多，學(xué)生奔波于各種技能項目的練習(xí)和考核之中，身心疲憊，很難再有精力去思考如何將理論與技能結(jié)合運用到復(fù)雜多變的臨床護(hù)理環(huán)境，面對具體病人需要同時完成幾項不同技能項目時往往不知所措。因此今后要加強(qiáng)實施決策能力的培養(yǎng)。改進(jìn)方法如下：(1)增加課時：增加《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程的總學(xué)時，以便到實施決策環(huán)節(jié)時，每個護(hù)生都有機(jī)會動手完成案例涉及的每一項技能操作，真正做到理論與實踐的結(jié)合。(2)加大師資隊伍建設(shè)：本輪課程有近400名護(hù)生，而僅3名教師參與，師資薄弱，教師很難面面俱到。應(yīng)加大師資隊伍建設(shè)，使更多教師積極參與到提高護(hù)生臨床思維的教學(xué)活動中，加強(qiáng)護(hù)生薄弱環(huán)節(jié)的訓(xùn)練。(3)將PBL和臨床情景模擬的教學(xué)方式貫穿于日常教學(xué)活動中：臨床決策能力的培養(yǎng)并非一朝一夕，而是長期的、循序漸進(jìn)的過程，僅靠第四學(xué)期末抽出30學(xué)時集中式培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此院校應(yīng)優(yōu)化課程設(shè)置，每門課程都要引入PBL和臨床情景模擬的教學(xué)方法，在日常教學(xué)活動中提高在校護(hù)生臨床決策能力，這也是高職院校提高在校護(hù)生臨床決策的最佳方案。

參考文獻(xiàn)

[1]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：134-139.

[2]楊翔宇，馬芳.對護(hù)生護(hù)理臨床決策能力培養(yǎng)的探索[J].中國護(hù)理管理，2009，9(2)：54-56.

[3]葉旭春，姜安麗.護(hù)理專業(yè)本科生臨床決策能力測量工具的研制[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22(4)：12-13.

[4]吳英，任輝.護(hù)理本科實習(xí)生評判性思維態(tài)度傾向性與護(hù)理臨床決策能力的現(xiàn)狀及相關(guān)性[J].護(hù)理研究，2011，25(1)：20-22.

[5]胡可芹，蔣曉蓮.護(hù)士臨床決策能力及影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(9)：1548-1550.

[6]辛小林.護(hù)理專業(yè)大學(xué)生評判性思維與臨床決策能力相關(guān)性研究[D].延邊大學(xué)，2009，27-29.

[7]王慶梅，黎寧.臨床情景模擬培訓(xùn)對實習(xí)護(hù)生臨床決策能力的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(7B)：1-3.

[8]王磊，溫雅，楊柳娟，等.PBL教學(xué)法在“護(hù)理臨床倫理與決策”教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(11B)：5-7.

[9]柳麗，付敏麗，張宇燕，等.本科護(hù)生臨床決策能力的現(xiàn)狀和培養(yǎng)策略探討[J].全科護(hù)理，2015.13(8)：756-758.

[10]王躍，李子芬.護(hù)理臨床決策在老年護(hù)理和護(hù)理教育領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(5)：459-461.

The influence ofClinicalNursingThinkingTrainingon the higher

vocational nursing students’ clinical decision-making ability

LINXu-xing

(The nursing department of Fujian health college,Fuzhou,350101,China)

Abstract：Objective To discuss the influence of the course of Clinical Nursing Thinking Training on the higher vocational nursing students’ clinical decision-making ability in college.Methods A cluster random sampling of 378 sophomores were investigated by questionnaire,to measure their clinical decision-making ability before and after the course of Clinical Nursing Thinking Training.Results Compared the scores before and after the course,there were significantly increased in the total score of clinical decision-making ability, and also in the dimensions of discovering questions,setting goal,determining solutions, evaluating and feedback ability(P<0.05);but there were no significant change in the score of carrying out decision ability dimension(P>0.05).50.80% students failed in the questionnaires before the course and the rate was reduced to 21.70% after the course(P>0.05).Conclusion The course of Clinical Nursing Thinking Training could improve the clinical decision-making ability of higher vocational nursing students in college.

Key words：Clinical decision-making; Clinical nursing thinking training; Higher vocational nursing students; PBL; Simulative training under clinical condition

[收稿日期2015-05-12；責(zé)任編輯趙菊梅]

作者簡介：林旭星(1978-)，女，福建閩侯人，研究方向：護(hù)理教育。

基金項目：福建省教育廳B類科技項目(JB12306)

中圖分類號：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-2639(2015)04-0075-04