仇廣翠，　孫明忠，　邵良榮，　金　浩，　陸　強

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院檢驗科，江蘇 鹽城 224001)

肺炎克雷伯菌在醫(yī)院環(huán)境中的分布及耐藥性分析

仇廣翠，孫明忠，邵良榮，金浩，陸強

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院檢驗科，江蘇 鹽城 224001)

摘要：目的了解江蘇鹽城地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境中肺炎克雷伯菌的分布和耐藥性，為加強控制醫(yī)院內(nèi)感染和臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法采用法國生物梅里埃公司的VITEK-32全自動微生物儀對627例標(biāo)本進行肺炎克雷伯菌鑒定。并用紙片擴散法(K-B)進行藥物敏感性試驗檢測，采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴散法檢測產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。結(jié)果從627例標(biāo)本中共檢出213株肺炎克雷伯菌，檢出率為33.97%。肺炎克雷伯菌在醫(yī)院環(huán)境中的分布以內(nèi)科病房最高為66.67%，其次為婦產(chǎn)科病房及治療室分別為43.84%、43.08%；肺炎克雷伯菌對青霉素類氨芐西林和阿莫西林耐藥率高達96.70%和99.73%；產(chǎn)ESBLs菌株占34.27%(73/213)。結(jié)論醫(yī)院環(huán)境中肺炎克雷伯菌污染較重，耐藥率高，耐藥譜廣。應(yīng)加強醫(yī)院環(huán)境消毒，加強監(jiān)測，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生與流行。

關(guān)鍵詞：肺炎克雷伯菌；醫(yī)院環(huán)境污染；耐藥性；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)02-0160-04R446.5

文獻標(biāo)志碼：碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.02.014

Abstract:ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in the three-tier medical institutes of Yancheng city, in order to provide the reference for the prevention of nosocomial infection and the rational use of antibiotics. MethodsKlebsiella pneumoniae was determined by VITEK-32 automatic microorganism analyzer, which was produced by France BioMerieux Company. A total of 627 samples were used for Klebsiella pneumoniae determination. Drug sensitivity test of Klebsiella pneumoniae was performed by disk diffusion (K-B ) method. Standard disk diffusion method suggested by the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) was employed to conduct the extended-spectrum beta lactamase (ESBL) test. ResultsA total of 213 Klebsiella pneumoniae positive samples were determined from the 627 samples. The positive rate was 33.97%.The highest prevalence of Klebsiella pneumoniae positive samples was observed in the ward of Internal Medicine Department (66.67%), followed by Department of Obstetrics and Gynecology (43.84%) and Treatment Room (43.08%).The resistance rates of Klebsiella pneumoniae to ampicillin and amoxicillin were 96.70% and 99.73%, respectively. A total of 34.27% (73/213) of the determined Klebsiella pneumoniae was ESBL-produced Klebsiella pneumoniae. ConclusionsThe pollution of Klebsiella pneumoniae is common in medical environment with high resistance rate. In order to control the nosocomial infection of Klebsiella pneumoniae, hospital environment disinfection and inspection for Klebsiella pneumoniae pollution are needed to be further strengthened.

作者簡介：仇廣翠，女，1976年生，學(xué)士，副主任技師，主要從事微生物、臨床基因診斷和免疫檢驗工作。

收稿日期：(2014-10-30)

The distribution and drug resistance analysis ofKlebsiellapneumoniaein hospital environmentQIUGuangcui,SUNMingzhong,SHAOLiangrong,JINHao,LUQiang.(DepartmentofClinicalLaboratory,YanchengHospital,SoutheastUniversityMedicalCollege,JiangsuYancheng224001,China)

Key words:Klebsiellapneumoniae; Hospital environmental pollution; Drug resistance; Extended-spectrum beta lactamase

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae， KPN)是引起臨床感染和院內(nèi)感染的重要條件致病菌[1]，其耐藥機制主要與產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)有關(guān)。隨著廣譜抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌在臨床標(biāo)本中分離率逐年增加。尤其是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，對抗菌藥物不但具有很高的耐藥性，而且多重性、廣譜性耐藥的菌株也明顯增加，可同時存在多種耐藥機制，多重耐藥和廣泛耐藥肺炎克雷伯菌不斷增加，易造成醫(yī)院感染的流行與暴發(fā)[2-3]。為了解鹽城地區(qū)肺炎克雷伯菌在醫(yī)院環(huán)境中的分布特征及耐藥趨勢， 我們于2011年至2013年對江蘇鹽城地區(qū)選定的醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境進行肺炎克雷伯菌監(jiān)測，分析其分布特征及耐藥性情況，為制訂合理的措施以有效控制本地區(qū)肺炎克雷伯菌所致院內(nèi)感染的發(fā)生與流行提供依據(jù)。

材料和方法

一、標(biāo)本來源

我們從江蘇鹽城地區(qū)的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別隨機抽取了三家醫(yī)院，對選定醫(yī)院的病房、手術(shù)室、輸液室等物體表面和醫(yī)護人員的手部皮膚，進行采樣，并進行肺炎克雷伯菌培養(yǎng)分離。

二、方法

1.儀器菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK-32全自動微生物儀,所有微生物鑒定卡由生物梅里埃公司提供。

2.藥物敏感性試驗采用紙片擴散法(K-B)；M-H培養(yǎng)基瓊脂紙片由英國Oxoid公司提供。藥敏試驗結(jié)果按2009年版美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進行判讀，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

3.ESBLs菌株分型ESBLs檢測按CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴散法。頭孢他啶-克拉維酸與頭孢他啶抑菌圈直徑相比≥5 mm，或頭孢噻肟-克拉維酸與頭孢噻肟抑菌圈直徑相比≥5 mm，可確證為ESBLs菌株。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。百分率用于計數(shù)資料的描述，不同組別率的差異采用比較χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2011至2013年不同級別醫(yī)院環(huán)境中的肺炎克雷伯菌的檢出率

從2011至2013年，三類醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境采集的627例標(biāo)本中檢出肺炎克雷伯菌213株，總檢出率為33.97%，并呈逐年增加趨勢。三級、二級和一級醫(yī)院3年中的總檢出率分別為30.71%(78/254)、31.67%(76/240)、44.36%(59/133)。一級醫(yī)院的肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而二級和三級醫(yī)院之間檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2011至2013年不同級別醫(yī)院環(huán)境中的肺炎克雷伯菌檢出率

二、213株肺炎克雷伯菌在醫(yī)院環(huán)境中的分布

從醫(yī)院病房、治療室、輸液室等的物體表面627例標(biāo)本中共檢出213株肺炎克雷伯菌，檢出率為33.97%，見表2。

三、肺炎克雷伯菌的耐藥性檢測

213株肺炎克雷伯菌對青霉素類氨芐西林和阿莫西林耐藥率高達96.70%和99.73%；對第一、三代頭孢菌素類頭孢唑啉、頭孢他定和頭孢曲松耐藥率為61.88%、54.24%和62.14%；對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲口惡唑和諾氟沙星的耐藥率分別為96.7%、48.83%和96.33%。對氨基糖苷類、磺胺類和喹諾酮類抗菌藥物亦有不同程度的耐藥。213株肺炎克雷伯菌僅對亞胺培南、亞胺硫霉素、美羅培南藥物有較低的耐藥率，分別為4.04%、0.52%和1.78%，見表3。

213株肺炎克雷伯菌中， ESBLs陽性的有73株，占檢出菌株數(shù)的34.27%。與ESBLs陰性菌株相比，除氨芐西林、美羅培南、環(huán)丙沙星、亞胺硫霉素等幾種抗菌藥物外，對其它抗菌藥物的耐藥率ESBLs陽性菌均明顯高于ESBLs陰性菌株(P<0.05)。

表2　213株肺炎克雷伯菌在醫(yī)院不同環(huán)境中的檢出率

表3　213株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

討論

醫(yī)院環(huán)境中肺炎克雷伯菌的污染，是引起院內(nèi)感染發(fā)生甚至暴發(fā)流行的重要危險因素之一。由于肺炎克雷伯菌往往對多種抗菌藥物耐藥，其引發(fā)院內(nèi)感染時如抗菌藥物選擇不當(dāng)可導(dǎo)致患者感染得不到有效控制、病情加重、甚至出現(xiàn)敗血癥，因此，患者病死率較高。本研究對隨機抽取的江蘇鹽城地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)的2011至2013年3年的院內(nèi)標(biāo)本(采集自各類病房、治療室和輸液室等物體表面和醫(yī)務(wù)人員手部)進行了肺炎克雷伯菌檢測，結(jié)果顯示送檢的627例標(biāo)本中，213株肺炎克雷伯菌檢出陽性，檢出率為33.97%(213/627)，表明該地區(qū)醫(yī)院環(huán)境中肺炎克雷伯菌污染較為普遍。對2011至2013年不同級別醫(yī)院環(huán)境中的肺炎克雷伯菌檢出率結(jié)果顯示，一級醫(yī)院肺炎克雷伯菌檢出率達40%以上，顯著高于三級醫(yī)院和二級醫(yī)院(P<0.05)，導(dǎo)致一級醫(yī)院肺炎克雷伯菌污染較嚴(yán)重的主要原因可能包括基層醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染意識淡薄，醫(yī)院硬件及衛(wèi)生條件較差、消毒條件受限等因素。從213株肺炎克雷伯菌在醫(yī)院不同環(huán)境中檢測結(jié)果分析，不同級別醫(yī)院的內(nèi)科病房、治療室、婦產(chǎn)科病房、輸液室物體表面檢出率較高，均達25.00%以上，外科病房、兒科病房等檢出率在23%~33%，醫(yī)務(wù)人員手也有一定程度的污染，達5.00%。因此，醫(yī)院管理機構(gòu)應(yīng)加強對基層醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染業(yè)務(wù)培訓(xùn)，合理用藥，強化消毒意識，加大硬件設(shè)施的投入和改進，切實防止院內(nèi)感染的發(fā)生與流行。

鑒于耐藥肺炎克雷伯菌所致院內(nèi)感染的危害性，近年來國內(nèi)、外研究者對肺炎克雷伯菌耐藥狀況進行了深入調(diào)查與分析，證實其耐藥率高，耐藥譜廣[4-5]。隨著第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率亦逐年升高[6-7]。本研究結(jié)果顯示213株肺炎克雷伯菌中，多重耐藥率(耐4種藥物以上)為100.00%。對青霉素類藥物氨芐西林和阿莫西林耐藥率分別為96.70%和99.73%，對第一代和第三代頭孢耐藥率54.24%~62.14%，對美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺硫霉素等幾種抗菌藥物的耐藥率較低(<10%)。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲口惡唑和諾氟沙星耐藥率分別為96.70%、48.83%、96.33%，表明肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類也有不同程度的耐藥。

綜上所述，肺炎克雷伯菌存在多種耐藥機制，

其產(chǎn)ESBLs的同時，也可產(chǎn)AmpC酶、碳青霉烯酶等，還可伴有其它耐藥機制，導(dǎo)致對各類抗菌藥物出現(xiàn)不同程度耐藥，乃至多重耐藥和廣泛耐藥。因此，醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，提高院內(nèi)感染意識，注意病室通風(fēng)，加強醫(yī)院環(huán)境重點科室肺炎克雷伯菌的監(jiān)測，尤其是產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌監(jiān)測，對控制與防止肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染發(fā)生和流行是非常必要的。

參考文獻

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(本文編輯：儲怡星)