晏　峰，　任振煥，　周　穎

(麗水市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江麗水 323000)

不同細(xì)菌感染致膿毒癥患者血小板減少差異原因分析

晏峰，任振煥，周穎

(麗水市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江麗水 323000)

摘要：目的初步分析細(xì)菌感染致膿毒癥患者血小板(PLT)減少原因，并研究區(qū)分革蘭陽(yáng)性(G+)細(xì)菌與革蘭陰性(G-)細(xì)菌生化特征，為臨床早期預(yù)防多器官衰竭，降低死亡率提供依據(jù)。方法檢測(cè)155例膿毒癥患者組、56例非膿毒血癥患者(感染組)和43例非感染對(duì)照組的血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NE)百分比及Bcl-xL蛋白水平，對(duì)上述3組患者的6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同時(shí)進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)，將75例血培養(yǎng)陽(yáng)性的膿毒癥患者分為G+組和G-組，檢測(cè)分析2組間PLT、PCT結(jié)果、Bcl-xL蛋白水平及在不同PCT截值的百分比。結(jié)果膿毒癥患者組生化指標(biāo)與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與感染組比較， PLT、PCT、CRP和Bcl-xL水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),WBC和中性粒細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組患者PCT、CRP、WBC、中性粒細(xì)胞百分比與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但PLT和Bcl-xL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，G+細(xì)菌與G-細(xì)菌膿毒癥患者在PCT<2.0 ng/mL時(shí)，百分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2.0 ng/mL≤PCT≤10.0 ng/mL時(shí)，G+組患者的百分率明顯高于G-組(P<0.01)；而在PCT≥10.0 ng/mL時(shí)，G-組患者百分率明顯高于G+組(P<0.01)。G-細(xì)菌性膿毒癥組PLT、PCT水平均低于G+細(xì)菌性膿毒癥組(P<0.01)。結(jié)論膿毒癥患者出現(xiàn)PLT減少、PCT升高與細(xì)菌作用于Bcl-xL啟動(dòng)PLT凋亡程序有關(guān)；G-細(xì)菌致膿毒癥較G+細(xì)菌更易啟動(dòng)PLT凋亡，具有更高危險(xiǎn)性。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；血小板減少；Bcl-xL蛋白

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)02-0137-04R446.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：碼：A

Abstract:ObjectiveTo analyze primarily the difference causes of thrombocytopenia by different bacterial infections in patients with sepsis, to distinguish the biochemical characteristics of Gram-positive bacteria (G+) and Gram-negative bacteria (G-), and to provide the reference for the clinical early prevention of multiple organ failure and reduce the mortality rate. MethodsA total of 155 sepsis patients, 56 patients with non-sepsis (infection group) and 43 non-infected controls were enrolled, and their platelet (PLT), procalcitonin (PCT), C reactive protein (CRP), white blood cell (WBC), the percentage of neutrophils (NE) and Bcl-xL protein levels were determined. The results were analyzed statistically. Blood culture was performed simultaneously, 75 cases of blood culture-positive sepsis patients were classified into G+and G-groups. Their PLT, PCT, Bcl-xL protein and different PCT cross-section percentages were analyzed. ResultsBiochemical parameters of sepsis group had obvious difference with those of control group (P<0.01). Compared with infection group, serum PLT, PCT, CRP and Bcl-xL protein levels were significantly different (P<0.01), and WBC and the percentage of NE had no statistical significance (P> 0.05). In infection group, PCT, CRP, WBC, NE percentage had statistical significance compared with those in control group (P<0.01), but the differences of PLT and Bcl-xL protein were not significant (P> 0.05). For G+and G-groups in sepsis patients, when PCT <2.0 ng/mL, there was no statistical significance (P>0.05). When 2.0 ng/mL≤PCT≤10.0 ng/mL, the percentage in G+group was significantly higher than that in G-group (P<0.01). When PCT ≥ 10.0 ng/mL, the percentage in G-group was significantly higher than that in G+group (P<0.01). PLT and PCT levels in G-group were lower than those in G+group (P<0.01). ConclusionsThe reduction of PLT and the increase of PCT are related to the apoptosis of PLT caused by Bcl-xL protein. G-sepsis is easier to start PLT apoptosis than G+sepsis with higher risk.

作者簡(jiǎn)介：晏峰，男，1975年生，碩士，副主任技師，主要從事臨床生化檢驗(yàn)工作。

DOI[12]CHARLES PE, LARE S, AHO S, et al. Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria[J]. BMC Infect Dis, 2008,8:38. 10.3969/j.issn.1673-8640.2015.02.008

收稿日期：(2014-05-26)

Difference cause analysis on thrombocytopenia by different bacterial infections in patients with sepsisYANFeng,RENZhenhuan,ZHOUYing.(DepartmentofClinicalLaboratory,LishuiCityPeople′sHospital,ZhejiangLishui323000,China)

Key words: Sepsis; Thrombocytopenia; Bcl-xL protein

膿毒癥是目前醫(yī)學(xué)界的棘手難題，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重病患者主要死因之一[1]，對(duì)感染病原體的早期識(shí)別及合理應(yīng)用抗菌藥物可明顯減少細(xì)菌耐藥，改善預(yù)后、降低病死率[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板(PLT)對(duì)細(xì)菌毒素十分敏感，35%～59%的膿毒癥患者可發(fā)生PLT減少[3]，PLT減少癥是死亡危險(xiǎn)標(biāo)志[4]。我們分析細(xì)菌感染致膿毒癥患者PLT減少原因，并研究區(qū)分革蘭陽(yáng)性(G+)細(xì)菌與革蘭陰性(G-)細(xì)菌致膿毒癥表觀特征，為臨床早期預(yù)防多器官衰竭，降低死亡率提供依據(jù)。

材料和方法

一、臨床資料

選取2012年5月至2012年12月，麗水市人民醫(yī)院重癥病區(qū)收治的危重患者共211例，其中男137例，女74例，平均年齡(71.86±14.78)歲，14～91歲。據(jù)2001年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)制定的膿毒癥臨床治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將患者分為2組：膿毒癥組155例，非膿毒癥組(感染組)56例，感染組經(jīng)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷存在感染灶(如尿液、糞便常規(guī)提示感染，胸片、胸CT呈炎性滲出表現(xiàn)，局部引流液為膿性，外周血、導(dǎo)管、分泌物、痰、中段尿、糞便等標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性等)。另選取非感染對(duì)照組43例，無任何感染指征的患者，觀察期間未應(yīng)用抗菌藥物，病情平穩(wěn)。155例膿毒癥患者中血培養(yǎng)陽(yáng)性75例，均為單一菌株，其中G+細(xì)菌30例，G-細(xì)菌45株，血培養(yǎng)標(biāo)本的采集及培養(yǎng)均由專人嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》執(zhí)行，排除整個(gè)過程中細(xì)菌污染的可能。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往有肝素引起的PLT減少癥者；(2)有凝血障礙相關(guān)的出血傾向患者(PLT<30×109/L)；(3)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者；(4)孕產(chǎn)婦；(5)存在活動(dòng)性出血者；(6)嚴(yán)重腦外傷、腦出血者。

三、檢測(cè)方法和儀器

空腹采集患者標(biāo)本，測(cè)血常規(guī)、血清降鈣素原(PCT)與Bcl-xL蛋白水平，進(jìn)行血培養(yǎng)。血清PCT測(cè)定采用免疫層析法，由武漢明德生物科技公司提供儀器及配套試劑，靈敏度0.1 ng/mL。PLT采用BECKMAN COULTER LH 750自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)。血培養(yǎng)采用梅里埃BacT/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，并在Phoenix 100自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。Bcl-xL蛋白檢測(cè)采用BD流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、膿毒癥組、感染組與非感染對(duì)照組生化指標(biāo)比較

膿毒癥患者組生化指標(biāo)與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與感染組比較，PLT、PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)和Bcl-xL水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),白細(xì)胞(WBC)和中性粒細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組患者PCT、CRP、WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但PLT和Bcl-xL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1膿毒癥組與感染組PCT、PLT、CRP、WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較

組別例數(shù)PLT(×109/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)NE(%)Bcl-xL(ng/mL)膿毒癥組15571±86#*14.5±26.90#*105.1±66.2#*12.7±5.6#0.865±0.095#8.6±6.3#感染組56155±730.59±0.34#39.4±55.0#11.8±5.0#0.882±0.050#21.8±9.5對(duì)照組43176±950.12±0.264.2±6.87.8±6.40.602±0.10525.2±10.6

注：與感染組比較， *P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.01

二、膿毒癥組PLT與其它表觀指標(biāo)相關(guān)性分析比較

膿毒癥患者PLT與其它作為感染及膿毒癥有關(guān)表觀指標(biāo)中相比，除Bcl-xL外均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與Bcl-xL正相關(guān)性最強(qiáng)，PCT負(fù)相關(guān)性最強(qiáng)見表2。因此，選擇PCT與Bcl-xL作為細(xì)菌性膿毒癥相關(guān)的最表觀指標(biāo)。

表2　膿毒癥患者PLT與PCT、CRP、WBC、NE

注:*P<0.01

三、G-細(xì)菌及G+細(xì)菌膿毒癥組患者PCT水平各截值百分率(%)比較

按德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針，將PCT水平分為<0.5 ng/mL、0.5 ng/mL≤PCT<2.0 ng/mL、2.0 ng/mL≤PCT≤10.0 ng/mL、≥10.0 ng/mL。據(jù)此定量標(biāo)準(zhǔn)劃分，G+細(xì)菌與G-細(xì)菌膿毒癥患者在PCT<2.0 ng/mL時(shí)，百分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2.0 ng/mL≤PCT≤10.0 ng/mL時(shí)，G+細(xì)菌組患者的百分率明顯高于G-細(xì)菌組(P<0.01)；而在PCT≥10.0 ng/mL時(shí)，G-細(xì)菌組患者百分率明顯高于G+細(xì)菌組(P<0.01)，見表3。

四、G-細(xì)菌及G+細(xì)菌膿毒癥PLT與PCT、Bcl-xL水平分析

G-細(xì)菌性膿毒癥組PLT、PCT、Bcl-xL水平與G+細(xì)菌膿毒癥組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表3　G-細(xì)菌膿毒癥與G+細(xì)菌膿毒癥間PCT不同截值陽(yáng)性率比較　[例(%)]

表4　G-細(xì)菌膿毒癥與G+細(xì)菌膿毒癥PLT、PCT與Bcl-xL結(jié)果比較

注：與G+細(xì)菌膿毒癥組比較，*P<0.01

討論

危重患者PLT與生存率呈負(fù)相關(guān)，而感染是PLT減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，PLT減少癥則為預(yù)測(cè)死亡率一個(gè)強(qiáng)有力的指標(biāo)[8]。研究表明，膿毒癥是一種由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，本質(zhì)是在原發(fā)病基礎(chǔ)上，微生物引起的感染狀態(tài)所引發(fā)的、炎性介質(zhì)呈梯級(jí)、瀑布樣放大釋放，并易導(dǎo)致凝血系統(tǒng)高度激活，出現(xiàn)PLT消耗過多或凋亡，影響患者生存的行為[9]。而用于膿毒癥早期診斷和治療監(jiān)測(cè)的PCT臨床應(yīng)用價(jià)值突出[10]，本研究結(jié)果亦證實(shí)：在與膿毒癥患者PLT計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)的表觀指標(biāo)中，PCT相關(guān)性最強(qiáng)，因?yàn)檫x取此二者關(guān)系作為細(xì)菌感染致膿毒癥PLT減少的最直接指標(biāo)進(jìn)行分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，G-細(xì)菌與G+細(xì)菌感染致膿毒癥PCT升高嚴(yán)重程度有差異(P<0.01)。PCT水平在2.0～10.0 ng/mL時(shí)，以G+細(xì)菌感染為主(73.4%與20.0%)；而在PCT≥10.0 ng/mL時(shí)，G-細(xì)菌組患者的百分率明顯高于G+細(xì)菌組(75.6%與23.3%)，說明G-細(xì)菌感染膿毒癥患者在PCT水平升高程度上要高于G+細(xì)菌感染致膿毒癥患者。估其為G+細(xì)菌和G-細(xì)菌誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)信號(hào)通路不同,釋放不同炎性介質(zhì)，從而導(dǎo)致血清PCT水平升高程度不同[8]。G-細(xì)菌的重要成分脂多糖(LPS)和多種細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-2，IL-18]等均可以刺激、誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生和釋放，但與其它細(xì)胞因子相比，當(dāng)患者為G-細(xì)菌感染時(shí)，LPS可能直接促進(jìn)PCT mRNA的表達(dá)和蛋白翻譯[11]，有研究顯示，LPS在無細(xì)胞因子情況下在體外能直接誘導(dǎo)人培養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生高水平PCT，而G+細(xì)菌細(xì)胞壁成分無此作用[12]，感染患者僅受細(xì)胞因子誘導(dǎo)和刺激，其PCT水平升高不如G-細(xì)菌組患者明顯，這與本研究結(jié)果一致。

膿毒癥組較一般感染組相比，PLT下降明顯(P<0.01)，推測(cè)在膿毒癥狀態(tài)下，機(jī)體PLT內(nèi)在凋亡機(jī)制啟動(dòng)，導(dǎo)致降解加快。有學(xué)者等[13]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)α-溶血素(HlyA)類細(xì)菌，如G-大腸桿菌性或金黃色葡萄球菌性敗血癥患者致病菌能誘導(dǎo)患者PLT中Bcl-xL蛋白降解。Bcl-xL蛋白為PLT關(guān)鍵性生存蛋白，調(diào)節(jié)PLT黏附和/或聚集，功能缺失或濃度降低易引起PLT快速和激烈退化，促進(jìn)凋亡。本研究結(jié)果證實(shí)，膿毒癥患者產(chǎn)HlyA類細(xì)菌觸發(fā)降解PLT Bcl-xL蛋白程序，Bcl-xL水平降低，促使PLT生存質(zhì)量改變，功能及數(shù)量下降明顯。COX等[14]研究認(rèn)為，HlyA雖是一個(gè)107 000蛋白質(zhì)，但會(huì)引起紅細(xì)胞溶血及多種細(xì)胞凋亡結(jié)果相一致，推測(cè)其先誘發(fā)形成PLT孔隙，激活PLT內(nèi)蛋白酶活性，觸發(fā)Bcl-xL蛋白降解鈣離子通道開放，促進(jìn)凋亡[15]。HlyA類G-細(xì)菌重要成分LPS雖不能增加Bcl-xL蛋白表達(dá)，但證明能誘導(dǎo)PLT中細(xì)胞內(nèi)鈣瞬變，激活PLT內(nèi)蛋白酶，促進(jìn)Bcl-xL降解，引起PLT凋亡。同時(shí)，本研究通過對(duì)G-細(xì)菌性膿毒癥和G+細(xì)菌性膿毒癥Bcl-xL濃度及PLT比較發(fā)現(xiàn)，即G-細(xì)菌較G+細(xì)菌更易啟動(dòng)PLT凋亡。

本研究結(jié)果證明，不同細(xì)菌能激活PLT凋亡通路，激活程度與臟器功能損害程度有關(guān),表現(xiàn)為PCT升高越明顯，PLT、Bcl-xL表達(dá)越低，臟器損害越嚴(yán)重。研究提示了如何區(qū)分不同細(xì)菌感染所致PCT活性及Bcl-xL表達(dá)指標(biāo)為臨床早期預(yù)防多器官衰竭，降低死亡率提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]FRY DE. Sepsis， systemic inflammatory response, and multiple organ dysfunction: the mystery continues[J]. Am surg, 2012,78(1):1-8.

[2]譚萍, 張松, 鄒漢良,等. 臨床細(xì)菌耐藥分析及耐藥酶的檢測(cè)[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007,14(6):1729-1731．

[3]LEVI M, L?WENBERG EC. Thrombocytopenia in critically ill patients[J] .Semin Thromb Hemost, 2008, 34(5):417-424.

[4]姜偉玲， 李天瑯. 血小板聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在危重病臨床監(jiān)測(cè)中的意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2005,14(8):684-685.

[5]LEVY MM, FINK MP, MARSHU LC, et al. 2001 SCCM/ESICM/AC/CP ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med, 2003,31(4):1250-1256.

[6]VANDIJCK DM, BLOT SI, DE WAELE JJ, et al. Thrombocytopenia and outcome in critically ill patients with bloodstream infection[J]. Heart Lung, 2010,39(1):21-26.

[7]王兵, 韓鸚贏, 李紅潔,等. 危重患者血小板減少癥發(fā)病危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2008,28(12):1072-1076.

[8]張逸，陳景連，葉宇釗. 降鈣素原在感染性疾病中的臨床研究進(jìn)展[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012,11(8):635-636.

[9]BOZZA FA, SHAH AM, WEYRICH AS, et al. Amicus or adversary: platelets in lung biology,acute injury, and inflammation[J]. Am J Respir Cell Mol Biol, 2009, 40(2):123-134.

[10]石巖,劉大為. 降鈣素原在全身性感染中的研究進(jìn)展[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2011,50(5):444-446.

[11]OBERHOFFER M, STONAUNS I, RUSSWURM S, et al. Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis-related cytokines in vitro[J]. J Lab Clin Med,1999,134(1):49-55．

[13]KRAEMER BF, CAMPBELL RA, SCHWERTZ H, et al. Bacteria differentially induce degradation of Bcl-xL, a survival protein,by human platelets[J]. Blood, 2012,120(25): 5014-5020.

[14]COX D, KERRIGAN SW, WATSON SP. Platelets and the innate immune system: mechanisms of bacterial-induced platelet activation[J]. J Thromb Haemost, 2011, 9(6):1097-1107.

[15]DHAKAL BK, MULVEY MA. The UPEC pore-forming toxin α-hemolysin triggers proteolysis of host proteins to disrupt cell adhesion, inflammatory,and survival pathways[J]. Cell Host Microbe, 2012, 11(1):58-69.

(本文編輯：范基農(nóng))