張國(guó)憲?郭少輝

[摘要] 目的 探討我院NICU院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床特點(diǎn)及藥敏情況，為早期診斷合理治療提供依據(jù)。 方法 對(duì)我院NICU 11例確診為院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥的新生兒資料進(jìn)行臨床特點(diǎn)及藥敏結(jié)果的回顧性分析。 結(jié)果 肺炎克雷伯菌敗血癥多見于早產(chǎn)兒，病情進(jìn)展快，易造成多臟器功能損害；以產(chǎn)ESBLS菌株為主，耐藥性強(qiáng)，對(duì)一般常用抗生素不敏感。 結(jié)論 新生兒尤其早產(chǎn)兒院內(nèi)感染應(yīng)重視肺炎克雷伯菌敗血癥，首選碳青霉烯類如亞胺培南及美羅培南治療，以盡早控制疾病發(fā)展，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；敗血癥；院內(nèi)感染；肺炎克雷伯菌

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-57-03

Clinical analysis of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in 11 cases

ZHANG Guoxian GUO Shaohui PENG Li'na CHEN Haihua

Department of Neonatal， Hongli Hospital of Henan Province， Changyuan 453400， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect and the drug sensitivity of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in neonatal intensive care unit （NICU） to provide evidence for early diagnosis and reasonable treatment. Methods To retrospectively analyze the clinical effect and the drug sensitivity of 11 cases of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in NICU of our hospital. Results Septicemia caused by klebsiella pneumonia which was more common in premature infants was easy to cause multiple organ damage， to mainly produce ESBLS， has strong drug resistance and was insensitive to the commonly used antibiotics. Conclusion Nosocomial neonatal specially premature infants should to emphasize the septicemia which caused by klebsiella pneumonia， to treat with carbapenems such as imipenem and meropenem， to control the disease development and to reduce the fatality rate.

[Key words] Newborn； Septicemia； Nosocomial infection； Klebsiella pneumonia

隨著圍生及新生兒重癥救護(hù)技術(shù)的進(jìn)展，危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒存活率逐年提高，隨之而來，新生兒院內(nèi)感染敗血癥的發(fā)生逐漸增多[1]。由于新生兒自身免疫力低下，各種有創(chuàng)操作的進(jìn)行，不合理抗生素的使用等，新生兒院內(nèi)感染越來越受到各方的關(guān)注，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康。肺炎克雷伯菌是新生兒敗血癥的常見病原菌，近年來已逐漸成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房感染的優(yōu)勢(shì)革蘭陰性桿菌[2]。為了進(jìn)一步掌握新生兒肺炎克雷伯菌敗血癥的特點(diǎn)、指導(dǎo)臨床早期診治，現(xiàn)將我院NICU近年來發(fā)生的11例肺炎克雷伯菌敗血癥資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院NICU 2012年1月～2014年7月期間收治新生兒4600例，經(jīng)血培養(yǎng)確診院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥11例，發(fā)病率0.23%（11/4600），所有病例均符合全國(guó)統(tǒng)一的新生兒敗血癥的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。占同期院內(nèi)感染新生兒敗血癥的21.1%，（11/52），11例中，男6例，女5例；10例為早產(chǎn)兒，最小胎齡27周+3，早產(chǎn)兒平均胎齡（30.5±1.72）周，出生體重810～3550g，其中低出生體重兒5例，極低出生體重兒4例，超低體重出生兒1例；早產(chǎn)兒平均體重（1489±364）g，10例早產(chǎn)兒均為生后當(dāng)天入院。1例38周+6足月兒生后13d入院。

1.2 原發(fā)病情況

10例以早產(chǎn)兒，呼吸窘迫綜合征入院，NCPAP輔助呼吸，7例聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療，4例有創(chuàng)呼吸支持，1例足月兒因高膽紅素血癥入院。早產(chǎn)兒全部靜脈營(yíng)養(yǎng)，2例中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，出生有窒息史3例，預(yù)防性使用抗生素6例，各項(xiàng)高危因素發(fā)病率見表1。

1.3 臨床表現(xiàn)

敗血癥發(fā)生時(shí)間為入院后3 ～ 45d，平均（20.8±12.3） d。入院2周以內(nèi)4例，2周 ～ 1個(gè)月4例，

1個(gè)月以上3例，主要表現(xiàn)為納差，反應(yīng)弱，皮膚發(fā)花，呼吸暫停等，4例出現(xiàn)發(fā)熱，病情進(jìn)展快，短時(shí)間會(huì)出現(xiàn)多臟器功能障礙。輔助檢查：外周血白細(xì)胞異常5例，其中<5×109/L 3例，>15×109/L 2例，血小板<100×109/L 4例，11例C反應(yīng)蛋白（CRP）均增高，最高為121mg/L，出現(xiàn)癥狀后及時(shí)做血培養(yǎng)，11例肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，其中10例為產(chǎn)ESBLS菌株，均為早產(chǎn)兒。對(duì)一般抗生素不敏感；藥敏情況見表2，7例行腦脊液檢查，1例合并化膿性腦膜炎。

2 結(jié)果

9例早產(chǎn)兒予以美羅培南抗感染治療，2例舒普深治療，丙種球蛋白支持治療，呼吸暫?；虺霈F(xiàn)呼吸窘迫者予以NCPAP，有3例頻繁呼吸暫停給予機(jī)械通氣，感染性休克予以擴(kuò)容糾酸，同時(shí)予以暫禁食，補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治愈10例，死亡1例早產(chǎn)兒，臨床出現(xiàn)感染時(shí)舒普深治療，病情進(jìn)展迅速，多臟器功能衰竭，發(fā)病10h死亡，后血培養(yǎng)結(jié)果示產(chǎn)ESBLS肺炎克雷伯菌株，對(duì)舒普深耐藥。

3 討論

新生兒院內(nèi)感染是指入院后48h以后出現(xiàn)的感染，是目前NICU非常關(guān)注的焦點(diǎn)問題，如何降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感，積極有效地治療，是減少死亡的關(guān)鍵，本組資料分析提示，新生兒院內(nèi)感染的高危因素有早產(chǎn)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、廣譜抗生素使用、氣管插管及機(jī)械通氣；尤其是早產(chǎn)兒由于自身因素，再加上需要各種有創(chuàng)操作多，住院時(shí)間長(zhǎng)，是新生兒院內(nèi)感染的重點(diǎn)群體，體重越低感染率越高[5-6]，本組11例院感肺炎克雷伯菌敗血癥，早產(chǎn)兒占10例，其中極低和超低體重兒45.4%（5/11），說明早產(chǎn)兒是肺炎克雷伯感染的高危人群。

新生兒肺炎克雷伯?dāng)⊙Y臨床癥狀無特異性[7]，而病情又進(jìn)展快，稍有疏忽病情不可逆轉(zhuǎn)，如何早期識(shí)別感染尤為關(guān)鍵。本組病例主要表現(xiàn)為納差，反應(yīng)弱，皮膚發(fā)花，呼吸暫停，僅4例出現(xiàn)發(fā)熱。納差、反應(yīng)弱是早期信號(hào)，一旦出現(xiàn)需高度警惕，如果有皮膚發(fā)花，應(yīng)立即抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，暫禁食，血培養(yǎng)，快速血?dú)猓Ｒ?guī)，C-反應(yīng)蛋白檢查。有心率增快，指端發(fā)涼，指壓毛細(xì)血管時(shí)間延長(zhǎng)提示感染性休克，不要受血壓正常干擾，快速擴(kuò)容糾酸，否則進(jìn)入休克失代償期，呼吸暫停，呼吸衰竭治療非常棘手。本組病例大都早期發(fā)現(xiàn)治療，預(yù)后良好。

隨著廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用，使革蘭陰性桿菌產(chǎn)生各種ESBLS，而肺炎克雷伯菌屬是最常見的產(chǎn)ESBLs菌[8]，資料表明肺炎克雷伯菌已成為NICU中主要的致病菌，且多數(shù)為產(chǎn)ESBLs菌[9-11]，有逐年增多趨勢(shì)。本組資料顯示院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌絕大多數(shù)為產(chǎn)ESBLs菌，該菌不管從本組資料藥敏結(jié)果還是其他報(bào)道[12]來看，對(duì)碳青霉烯類如亞胺培南（泰能）及美羅培南的敏感率達(dá)100%。對(duì)一般頭孢類抗生素耐藥，所以臨床有感染表現(xiàn)，尤其有產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌高危因素時(shí)，初始治療首選碳青霉烯類抗生素，以便迅速控制病情，減少死亡率。待藥敏結(jié)果后再調(diào)整目標(biāo)治療。合并化膿性腦炎首選美羅培南。

綜上所述，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌是新生兒尤其是早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的主要病原菌[13]，臨床病情進(jìn)展快，易造成多臟器功能衰竭，且該菌耐藥性強(qiáng)，對(duì)碳青霉烯類如亞胺培南（泰能）及美羅培南敏感，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董青藝，陳平洋，謝宗德，等.新生兒院內(nèi)感染敗血癥30例回顧性分析[J].臨床兒科雜志，2010，28（6）：523-526.

[2] 麥菁蕓，楊祖欽，朱敏麗，等.新生兒肺炎克雷伯菌敗血癥與大腸埃希菌敗血癥臨床特點(diǎn)及耐藥性的比較[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（4）：245-250.

[3] 余加林，吳仕孝.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41（12）：897-899.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 馮萍，謝金華，何軍.基層醫(yī)院新生兒院內(nèi)感染易感因素分析及防治對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（5）：8-10.

[6] 張欣，王月怡，王穎，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒醫(yī)院內(nèi)感染903例臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（5）：487-490.

[7] 董慧芳，陳丹，徐發(fā)林，等.不同病原菌所致新生兒敗血癥的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2013，31（3）：217-220.

[8] 周清德，繆競(jìng)智，張秀珍.產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染分子流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（1）：10-12.

[9] 潘英，房曉祎，陳丹霞，等.新生兒院內(nèi)感染敗血癥21臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（10）：37-38.

[10] 林菱，鄭淮武，李奕.30例醫(yī)院感染新生兒肺炎克雷伯菌敗血癥的耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：113-114.

[11] 李志玲，石玉萍，宋丹妮，等.13例新生兒醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌敗血癥藥敏及臨床分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2010，16（4）：37-39.

[12] 顧敏貞，袁學(xué)偉.新生兒肺炎克雷伯菌敗血癥相關(guān)因素分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2005，15（4）：648-649.

[13] 李彩金，謝永強(qiáng)，鄧秋連，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒感染病原菌分布及耐藥性分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（13）：1921-1923.

（收稿日期：2014-11-09）