張大偉，楊衛(wèi)新，朱紅軍，蔡萍，劉傳道，陳慶梅，蘇楠

選取2014年10月～2015年9月我科病房住院的脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)合并逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusor sphincter dyssynergia, DSD)的患者，診斷符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[1]。27例患者中，男22例，女5例；病程<12個(gè)月的18例，>12個(gè)月的9例；年齡18～45歲的16例，45歲以上的11例；SCI水平頸髓10例，胸髓12例，腰髓5例；保留導(dǎo)尿管21例，未保留6例；ASIA分級(jí)A級(jí)5例，B～E級(jí)22例。對(duì)患者行超聲引導(dǎo)下(Sonosite M-Turbo ICTx)A型肉毒毒素尿道外括約肌注射治療。注射前患者清潔灌腸，膀胱適度充盈，消毒會(huì)陰部，注射時(shí)患者取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝位，將保妥適100U溶于2ml生理鹽水中，打開(kāi)超聲，腔內(nèi)探頭緩慢插入直腸(女性插入陰道)，用超聲定位獲得準(zhǔn)確尿道外括約肌影像，于會(huì)陰處消毒進(jìn)針，尿道外括約肌處的當(dāng)下體位3點(diǎn)位置注射25U BTX-A，注射時(shí)在超聲動(dòng)圖下可見(jiàn)藥物回聲，注射后停針20s，拔出針尖，再次調(diào)整位置進(jìn)針，如此在6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)各注射25U BTX-A。T5平面以上的SCI患者注射時(shí)，全程記錄血壓，預(yù)防自主神經(jīng)過(guò)反射。操作完成后口服可樂(lè)必妥3d預(yù)防泌尿道感染，注意觀察有無(wú)發(fā)熱、流感樣癥狀、小便帶血等情況發(fā)生。觀察時(shí)間為6周。

尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果顯示，治療前DSD患者的測(cè)量殘余尿量為(247.0±77.2)ml，最大尿道壓為(100.6±15.5)cmH2O，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓為(61.1±12.5)cmH2O，治療后分別為144.8±63.8、81.8±14.4、57.3±12.7，均較治療前明顯降低(P<0.05)。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表測(cè)定結(jié)果顯示[2]：治療前，DSD患者在生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域的得分分別為10.3±2.5、9.5±2.5、12.1±2.2、11.4±3.0，治療后分別為13.8±2.3、12.6±2.5、14.0±2.4、12.6±2.2，4項(xiàng)評(píng)分除環(huán)境領(lǐng)域外其他3項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)。

BTX-A治療DSD最早由Dykstra[3]于1988年進(jìn)行尿道外括約肌注射治療，治療效果較為理想。肉毒毒素是一種突觸前膜神經(jīng)肌肉阻滯劑，可選擇性可逆性的引起肌肉無(wú)力，是治療肌肉張力增高的一種方法。A型肉毒毒素對(duì)乙酰膽堿具有選擇性，因此當(dāng)其被注射到肌肉時(shí)，可以阻斷神經(jīng)傳遞。除此之外，BTX-A可通過(guò)調(diào)節(jié)下尿道多種信號(hào)因子而發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，DSD患者在接受肉毒毒素注射后，其生存質(zhì)量在生理、心理、社會(huì)關(guān)系方面均有所提高，尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，值得臨床進(jìn)一步研究。

[1] 王方永,李建軍,譯.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA 2011版)最新修訂及標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(8):797-800．

[2] Saxena S,Carlson D,Billington R.The WHO quality of life assessment instrument(WHOQOL-BREF):the importance of its items for cross-cultural research[J]. Qual Life Res,2001,10(8):711-721.

[3] Dykstra DD,Sidi AA,Scott AB,et al.Effects of botulinum A toxin On detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients[J].J Urol ，1988,139(5):919-922.