卜智斌++葉萌++程蕓++楊繼東++戰(zhàn)微微++洪麗杰

[摘要]目的探討實時三維超聲心動圖定量評估擴張型心肌?。―CM）患者再同步化治療（CRT）后左心室收縮功能的變化。方法對21例CRT成功的擴張型心肌病患者，比較術前3天與術后6個月實時三維超聲心動圖各參數(shù)間差異。結果擴張型心肌病再同步化治療6個月后患者左心室收縮末容積較治療前縮小22.34%，，LVEF較治療前提高22.15%，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。結論CRT對DCM可以有效地縮小左心室容積，提高左心室的收縮功能。

[關鍵詞]實時三維超聲心動圖；擴張型心肌病；再同步化治療

中圖分類號：R542.2；R445.1

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）05-0377-03

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）的特征是非對稱性的左心室或雙心室擴大，常累及室間隔，晚期易合并心力衰竭，病死率高。目前研究認為再同步化治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）對擴張型心肌病患者能明顯提高左心室收縮率，從而提高患者的心功能，減低心力衰竭相關的死亡危險性[1]。臨床常規(guī)使用二維超聲評估擴張型心肌病患者的心功能變化，其精準度有待進一步提高。而實時三維超聲心動圖（Real-time three-dimenslonal echocar-diography，RT-3DE）評估不依賴于左心室假想幾何模型計算公式，是準確評價左心室功能的新手段。目前有資料證實三維超聲在肥厚性心肌病、擴張型心肌病、心肌梗死后室壁瘤形成等患者左心室容積計算方面可得到更為精確數(shù)據(jù)，從而更準確地評估心功能。但在擴張型心肌病的再同步化治療的療效方面報道較少。本文應用三維超聲心動圖評估擴張型心肌病再同步化治療前后左心功能的變化。

1.資料與方法

1.1.一般資料：本研究納入2012年6月至2014年6月在本院行再同步化治療（CRT）成功的擴張性心肌病患者21例，男12例，女9例，年齡33-68歲，平均（48.38±13.44）歲。入選患者均根據(jù)《2007中國心肌病診斷與治療建議》符合擴張性心肌病診斷：心臟明顯擴大，左心室射血分數(shù)均<40%，心功能（NYHA分級）Ⅲ-Ⅳ級。所有患者心電圖QRS波時限均>120ms，經(jīng)正規(guī)心內(nèi)科嚴格抗心力衰竭治療后，心力衰竭控制效果不滿意。所有入選患者均符合2009年CAA/AHA慢性心力衰竭CRT治療指南。并排除其它心臟疾患（高血壓、先天性心臟病、風濕性心臟病、心律失常、嚴重瓣膜病變、慢性阻塞性肺病、其他系統(tǒng)嚴重疾病以及圖像質(zhì)量欠佳者）、影響心功能的內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能亢進等）以及肝腎疾病和免疫系統(tǒng)疾病。

1.2.儀器與方法：（1）超聲檢查采用GE VMD-E9型彩色多普勒超聲診斷儀，受試者連接心電圖，左側臥位平靜呼吸，用4V-D三維探頭于心尖四腔切面，fun-volume模式獲取心臟三維圖像，囑受試者呼氣后屏氣，待心律平穩(wěn)后，取3個心動周期的三維圖像記錄并存儲。所有入選患者于術前3天及術后6個月分別行實時三維超聲檢查，記錄相關數(shù)據(jù)。（2）觀察指標：應用GE VMD-E9彩色多普勒超聲診斷儀內(nèi)置3D軟件脫機分析，由儀器自動測出三維LVEDV（左心室舒張末容積）、LVESV（左心室舒張末容積）、LVEF（左心室射血分數(shù)），根據(jù)身高、體重計算體表面積：BSA（㎡）=[0.0061×身高（cm）+0.0123×體重（kg）]-0.01529，計算LVEDVI（左心室舒張末容積指數(shù)）、LVESVIL左心室收縮末容積指數(shù)）。所有數(shù)據(jù)分別測量三次取其平均值。

1.3.統(tǒng)計學處理：應用SPSS19.0版統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示；治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

擴張型心肌病患者再同步化治療（CRT）后LVEDVI、LVESVI均較治療前明顯縮小，LVEF較術前明顯改善。差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3.討論

DCM為原因不明的心肌彌漫性病變，后期常導致心力衰竭。研究發(fā)現(xiàn)對于QRS波>120me的擴張型心肌病患者進行CRT治療可以緩解心力衰竭癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。目前CRT已經(jīng)作為一種非藥物治療的有效手段應用于臨床心力衰竭患者。CRT術后可以設置適當?shù)姆渴议g期，促使房室同步運動，減少二尖瓣返流入左心房的血量，延長左心室充盈時間，從而使左心房收縮為左心室提供更多的充盈血量，左心室舒張末血量明顯增多。另外設置適當?shù)腣V間期，可以使左右心室收縮協(xié)調(diào)化，避免室間隔的矛盾運動，增加心臟的每搏射血量。CRT還能促進左心室的室內(nèi)同步化，使左心室壁同步向心運動，增加心臟的射血分數(shù)，提高左心室收縮功能和舒張功能。

目前用以評價CRT成功的標準為心臟再同步化治療后心功能提升I等級（NYHA心功能分級）以上，然而該標準受人為因素影響較大。而超聲心動圖檢查可以準確的評價左心室容積縮小情況，因此在CRT的術前篩選、術中優(yōu)化和療效評價方面具有較高優(yōu)勢。普遍公認的心臟再同步化治療超聲有效指標為左心室收縮末容積減少15%以上，射血分數(shù)增加5%以上。常規(guī)超聲心動圖利用M形圖像測量左心室某一斷面的收縮和舒張內(nèi)徑，計算左心室收縮功能，對于正常心臟其準確率較高。然而DCM心臟前后負荷均增大，心肌細胞凋亡，同時室壁應力的增加使肌纖維過度拉伸，造成了心肌的重構。心肌細胞的損傷和心肌灌注的減少，進一步導致心肌壞死、間質(zhì)纖維化，心臟形態(tài)失常，脫離了正常心臟三維幾何結構的假設。因此常規(guī)超聲心動圖的左心功能測定不能準確的反應DCM實際心功能情況。實時三維超聲心動圖（RT-3DE）能實時顯示心肌16個節(jié)段的收縮舒張運動情況，為評價左心室機械運動的同步性提供了新的方法。Marsan等應用RT-3DE對比心力衰竭患者起搏器植入前后的左心室收縮情況，發(fā)現(xiàn)左心容積和左心同步性評價其敏感度88%，特異度86%。

本文對臨床心力衰竭控制不理想的擴張型心肌病患者CRT后，通過實時三維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室收縮末期容積較前減小22.34%，左心室射血分數(shù)較前增加22.13%，差異均有統(tǒng)計學意義。Abra-ham等研究發(fā)現(xiàn)，CRT起搏對左心室重構有益，But-te，等報道了起搏器刺激位點對左心室游離壁的刺激能有效改善晚期心力衰竭患者的左心室收縮功能。本文患者隨訪發(fā)現(xiàn)左心室明顯縮小，提示左心室發(fā)生了逆重構，從而證實了以上理論。同時CRT在左心室逆重構的同時進一步使得心臟血流動力學得到改善，房室、心室間和心室內(nèi)同步化進一步提高左心室的射血分數(shù)，使得心室收縮功能得到改善。其原因可能為CRT使得左右心室與房室收縮同步，進而使心臟的泵血功能得到進一步恢復，提高心臟的泵血量，改善了心功能。

綜上所述，CRT治療對擴張型心肌病患者明顯改善了心功能，提高了生活質(zhì)量，減低了心力衰竭相關的死亡率，成為擴張型心肌病患者治療的較好選擇。實時三維超聲心動圖能夠準確的測算出擴張型心肌病患者CRT治療后左心室容積縮小情況，左心收縮功能和左心室收縮同步性改善情況。endprint