遞增式功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復(fù)的影響

周曉玲，李小妹，王艷妮，何琳

Influence of incremental function exercise on function

rehabilitation of patients undergoing hip replacement

Zhou Xiaoling，Li Xiaomei，Wang Yanni，et al

(First Affiliated Hospital of Xi’an Jiao Tong University Medical College，Shaanxi 710061 China)

摘要：[目的]探討遞增式功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人功能恢復(fù)的影響。[方法]選取2012年1月—2013年6月接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的206例病人，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理，觀察組自入院開始至手術(shù)后1個(gè)月全程介入早期遞增式功能訓(xùn)練。比較兩組病人住院期間壓瘡、深靜脈血栓、患肢腫脹和肺部感染的發(fā)生率和術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分。[結(jié)果]兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組病人術(shù)后1個(gè)月Harris總分及疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.001)。[結(jié)論]遞增式功能鍛煉可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：遞增式功能鍛練；髖關(guān)節(jié)置換；功能康復(fù)

中圖分類號(hào)：R473.6

作者簡(jiǎn)介：周曉玲，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：710061，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；李小妹、王艷妮、何琳單位：710061，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

收稿日期：(2014-07-08；修回日期：2015-05-18)

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的一種新型矯形手術(shù)，是治療髖部骨折、股骨頭壞死、退行性骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損害等疾病的有效方法，其主要目的是解除疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高病人的生活質(zhì)量。圍術(shù)期護(hù)理和早期功能康復(fù)鍛煉對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和獲得理想的手術(shù)效果起著至關(guān)重要的作用。自2012年1月開始，我科對(duì)髖關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施早期遞增式功能鍛煉，取得良好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月—2013年6月在我院骨科2個(gè)病區(qū)接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的206例病人，排除患有心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病而不能按研究設(shè)計(jì)完成康復(fù)功能鍛煉的病人。隨機(jī)分為觀察組(108例)和對(duì)照組(98例)。兩組病人年齡、性別、診斷、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。兩個(gè)骨科病區(qū)病床數(shù)及收住病人病種一致，醫(yī)生每3個(gè)月輪轉(zhuǎn)1次，病房護(hù)士人數(shù)、職稱、學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2方法

1.2.1成立康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)由骨科醫(yī)生、骨科護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、病人及其家屬組成康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。選擇3名護(hù)士擔(dān)任康復(fù)護(hù)理責(zé)任護(hù)士(任職條件：在骨科工作10年以上，取得主管護(hù)師職稱的高年資護(hù)士，經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn))。骨科醫(yī)生和康復(fù)責(zé)任護(hù)士共同完成對(duì)病人的康復(fù)評(píng)估，主要包括四肢肌力、活動(dòng)能力和自理能力，在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上為接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人制定遞增式功能康復(fù)鍛煉計(jì)劃；康復(fù)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)及督促病人實(shí)施功能康復(fù)鍛煉計(jì)劃，康復(fù)醫(yī)生協(xié)助護(hù)士完成對(duì)病人功能的評(píng)定和康復(fù)計(jì)劃的修訂；病人及家屬參與學(xué)習(xí)和溝通，掌握鍛煉的方法和知識(shí)，并及時(shí)反饋功能鍛煉效果及感受。

1.2.2干預(yù)時(shí)間和內(nèi)容對(duì)照組實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理，包括圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理、健康教育和術(shù)后功能鍛煉。觀察組接受由康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施的早期遞增式功能鍛煉方法，自入院開始至手術(shù)后1個(gè)月，全程介入早期遞增式功能訓(xùn)練。

1.2.2.1術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)病人臥床做深呼吸、擴(kuò)胸及健肢的屈伸、內(nèi)收、外展等床上活動(dòng)，教會(huì)病人以下幾種功能鍛煉方法。①橋式運(yùn)動(dòng)：患肢伸直固定，雙手拉吊環(huán)或雙肘屈曲撐床面，健側(cè)下肢屈曲，足同時(shí)用力支撐床面，抬臀離開床面5 cm左右。橋式運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防壓瘡，方便放置便器，鍛煉上下肢肌力。②三點(diǎn)支撐坐起訓(xùn)練：骨科床搖至30°～40°，半坐臥位，患肢伸直固定，用雙手及健側(cè)下肢屈曲的足同時(shí)用力支撐床面，抬起臀部及上身，可移動(dòng)臀部，改變體位。③股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)伸直，收縮、放松大腿前外側(cè)肌肉，通常采用“Tens”法則決定等長(zhǎng)練習(xí)使用的負(fù)荷和肌肉收縮的次數(shù)。即收縮10 s，休息10 s，收縮10次為1組，每日重復(fù)10組。④踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：雙下肢踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈交替運(yùn)動(dòng)，配合環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每組20次，每日3組～5組。股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以有效預(yù)防臥床病人深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.2.2手術(shù)當(dāng)日主要進(jìn)行肌力訓(xùn)練。①病人取平臥位，患肢外展10°～20°，中立位或穿防旋鞋，雙腿之間用梯型枕固定。②麻醉恢復(fù)后即可進(jìn)行深呼吸、有效咳痰、雙上肢擴(kuò)胸、健肢的屈伸、內(nèi)收、外展鍛煉。③股四頭肌舒縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.3術(shù)后第1天～第3天逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)。①在術(shù)后當(dāng)日活動(dòng)基礎(chǔ)上，搖起床頭，斜坡臥位30°～40°。②增加平臥位舒縮臀部肌肉訓(xùn)練，增加股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度，每日做2組或3組，每組50次。③增加橋式運(yùn)動(dòng)、三點(diǎn)式支撐坐起訓(xùn)練。④進(jìn)行患肢CPM儀的功能鍛煉，緩慢進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，角度不超過45°，防止髖關(guān)節(jié)脫位。

1.2.2.4術(shù)后第4天～第7天重復(fù)術(shù)后1 d～3 d鍛煉內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加以下訓(xùn)練。①平臥練習(xí)直腿抬高：收縮股四頭肌，下肢伸直抬高，足跟離床20 cm，維持5 s～10 s，每組20次，每日3組～5組。②患肢CPM儀功能鍛煉：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，在前2 d活動(dòng)基礎(chǔ)上，每日增加5°～10°，逐步增加至90°，但髖關(guān)節(jié)屈曲<90°。③上肢肌力練習(xí)，練習(xí)擴(kuò)胸、引體向上、肘伸屈等，增加上肢力量，為使用拐杖離床行走做準(zhǔn)備。④患肢外展動(dòng)作：盡量將患肢滑向外側(cè)，再收回到外展10°～20°，每日練習(xí)3次～5次。⑤患肢貼床屈膝練習(xí)：將足貼在床面上，滑動(dòng)屈膝，活動(dòng)范圍不超過30°，每組10次，每日3組～5組，注意不可內(nèi)旋。

1.2.2.5術(shù)后第7天～第14天重復(fù)以上訓(xùn)練，增加離床功能鍛煉和站立練習(xí)。①離床方法：利用雙上肢和健肢的力量，逐漸自行移至健側(cè)床邊，健肢先離床并使足部著地，患肢外展，屈髖<45°，護(hù)士協(xié)助病人抬起上身，使患肢離床并使足部著地，再扶雙拐站立。上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床。②站立練習(xí)：后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，做拉伸髖關(guān)節(jié)囊和屈髖肌群的動(dòng)作；外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌。

1.2.2.6出院時(shí)至術(shù)后1個(gè)月重復(fù)以上訓(xùn)練的頻次和強(qiáng)度。①利用助行器或拐杖邁步行走，訓(xùn)練時(shí)注意步態(tài)，患肢必須先以足跟著地，然后重心移至前腳掌，雙足著地時(shí)間應(yīng)相等，以免造成跛行，調(diào)整步態(tài)，逐漸增加患肢負(fù)重程度。②上下樓梯訓(xùn)練，每日2次，每次15 min～30 min。上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，再將術(shù)肢邁上臺(tái)階；下樓梯時(shí)，先將雙拐移至下層臺(tái)階，再將術(shù)肢邁下臺(tái)階，最后邁下健肢。在練習(xí)上下樓梯時(shí)，他人跟在患側(cè)，給予保護(hù)，必要時(shí)協(xié)助。③日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，訓(xùn)練病人穿脫衣褲、鞋襪、如廁等。

換熱器經(jīng)歷了從防阻機(jī)到大流道式污水換熱器的發(fā)展過程。污水換熱器是污水熱泵系統(tǒng)的關(guān)鍵設(shè)備，為解決污水換熱，需要解決防堵、防垢和高效換熱幾個(gè)問題。

1.2.3干預(yù)方式①在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由康復(fù)護(hù)士對(duì)觀察組病人實(shí)施一對(duì)一康復(fù)護(hù)理，為每例病人制定個(gè)體化功能康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度及進(jìn)度。②研究小組編寫《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)》并發(fā)放給病人，以動(dòng)作圖示配簡(jiǎn)明文字的形式，幫助病人學(xué)習(xí)鍛煉方法。③制作髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理內(nèi)容電視宣教片，利用院內(nèi)電視頻道每天09：00～11：00、15：00～17：00在骨科病室循環(huán)播放。④在病人出院2周左右電話咨詢病人院外康復(fù)過程中的問題和需求，了解病人基本情況；出院1個(gè)月時(shí)，進(jìn)行家庭訪視1次，提供咨詢和指導(dǎo)，評(píng)估病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。

1.2.4效果評(píng)價(jià)觀察兩組病人住院期間壓瘡、深靜脈血栓、肢體腫脹和肺部感染的發(fā)生率；采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[1]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度，最高分值依次是44分、47分、4分及5分?？偡?分～100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好，在病人出院后1個(gè)月對(duì)兩組病人進(jìn)行功能評(píng)定。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組病人住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表1)

表1　兩組病人住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

2.2兩組病人術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分比較兩組病人畸形評(píng)分均為4分，疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及總分比較見表2。

表2　兩組病人術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分比較 　 分

3討論

3.1遞增式功能鍛煉可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量預(yù)防和控制并發(fā)癥是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。夏軍等[2]研究顯示，高齡髖部骨折術(shù)后壓瘡和呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率分別為2.0%和5.1%；Shah等[3]研究發(fā)現(xiàn)，90歲及以上和90歲以下兩組髖部骨折病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果均提示，應(yīng)采取積極有效的措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組病人從入院至出院后的1個(gè)月實(shí)施全程遞增式功能鍛煉，可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后壓瘡、深靜脈血栓、患肢腫脹和肺部感染的發(fā)生率。

3.2遞增式功能鍛煉可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)成立由骨科醫(yī)生、骨科護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、病人及其家屬組成的康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士和家屬按照個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，依次落實(shí)各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理措施，觀察組病人在術(shù)后1個(gè)月時(shí)Harris總分及疼痛、關(guān)節(jié)功能、、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組。與其他文獻(xiàn)研究結(jié)果類似[4-9]。術(shù)前和術(shù)后早期良姿位的擺放、橋式運(yùn)動(dòng)，利用雙上肢和健肢做支撐練習(xí)以及患肢肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，有助于減輕肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕支撐部位皮膚組織的受壓，促進(jìn)血腫和滲出物的吸收，從而減輕創(chuàng)傷部位的疼痛[4，5]；術(shù)后早期疼痛的良好控制，增強(qiáng)了病人遵從功能鍛煉的信心[6]，是完成遞增式功能鍛煉計(jì)劃的重要基礎(chǔ)；手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后1 d～3 d的肌力訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)活動(dòng)可以增強(qiáng)肌力，促進(jìn)神經(jīng)感覺的恢復(fù)，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[7]。早期功能鍛煉不僅可以促進(jìn)患肢靜脈回流，減輕腫脹，還可減少周圍組織粘連，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高肢體功能狀態(tài)[8，9]，促進(jìn)關(guān)節(jié)和肢體功能的恢復(fù)。葛向煜等[4]的研究結(jié)果提示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是功能鍛煉的最佳時(shí)期。本研究在病人出院2周左右和術(shù)后1個(gè)月時(shí)，繼續(xù)通過電話隨訪和家庭訪視對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，確保病人完成全程的功能鍛煉。

3.4生動(dòng)、形象的健康教育形式幫助病人學(xué)習(xí)功能鍛煉知識(shí)和技能骨科病人的康復(fù)訓(xùn)練的目的是使病人維持健側(cè)肢體的功能，協(xié)助患側(cè)肢體或關(guān)節(jié)進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，以預(yù)防進(jìn)一步殘障或并發(fā)癥，保持生理功能。大部分康復(fù)鍛煉的措施或技巧，病人都可以通過學(xué)習(xí)主動(dòng)完成，因此，“教”與“學(xué)”的過程與形式對(duì)取得滿意的健康教育效果和康復(fù)護(hù)理效果有重要的影響。本研究在實(shí)施遞增式功能鍛練過程中，除有護(hù)士在床旁指導(dǎo)、示范康復(fù)鍛煉的方法外，編寫了骨科康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)冊(cè)、拍攝了骨科康復(fù)護(hù)理電視宣教片，充分利用現(xiàn)代媒體的生動(dòng)、直觀的特點(diǎn)，使病人在術(shù)后便捷地獲得教育信息，對(duì)病人主動(dòng)鍛煉有積極的影響和幫助。

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(本文編輯張建華)