于曉霞，胡　鵬，向　慧，張　靜，陶　靜

Application effect of focused solution model in lower extremity arterial occlusive

disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Yu Xiaoxia,Hu Peng,Xiang Hui,et al(Tongji Hospital of

Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

聚焦解決模式在2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用效果

于曉霞，胡鵬，向慧，張靜，陶靜

Application effect of focused solution model in lower extremity arterial occlusive

disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Yu Xiaoxia,Hu Peng,Xiang Hui,et al(Tongji Hospital of

Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討聚焦解決模式在2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用效果。[方法]將42例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人隨機(jī)分為兩組各21例，觀察組針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期6個(gè)月的聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)教育方法,6個(gè)月后比較兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)以及自我管理能力。[結(jié)果]觀察組病人經(jīng)過6個(gè)月的聚焦解決模式干預(yù),糖尿病自我管理能力有所提高,體重指數(shù)和糖化血紅蛋白有所下降，高密度脂蛋白膽固醇升高，低密度脂蛋白膽固醇降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]聚焦解決模式干預(yù)有助于2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人控制血糖、血脂，提高病人自我管理能力。

關(guān)鍵詞：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;聚焦解決模式；健康教育；血糖;血脂;自我管理能力

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.029

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)08B-2887-03

基金項(xiàng)目華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金，編號(hào):41501029905821-0。

作者簡(jiǎn)介于曉霞，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；胡鵬(

通訊作者)、向慧、張靜、陶靜單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-10-24；修回日期：2015-07-11)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是糖尿病常見的大血管并發(fā)癥,也是糖尿病晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，輕者出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病足壞疽， 甚至危及生命。腔內(nèi)血管介入治療雖然近期能疏通病變血管,降低糖尿病足截肢率,但是花費(fèi)昂貴,并且國(guó)外學(xué)者報(bào)道仍然有血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。聚焦解決模式由Steve de Shazer在20世紀(jì)70年代末提出，是受積極心理學(xué)影響而發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體潛能和力量的臨床干預(yù)模式[1]。在聚焦解決模式中，護(hù)理不僅要解決疾病本身問題，還包括激發(fā)病人內(nèi)在力量和對(duì)其潛能的培養(yǎng)。因此,早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素,通過采取聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)方法,對(duì)于延緩病情進(jìn)展有積極意義。

1資料與方法

1.1臨床資料隨機(jī)抽取2011年8月—2012年7月在我科住院的2型糖尿病病人274例，應(yīng)用彩色多普勒超聲分別對(duì)下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及分支血管進(jìn)行檢查,其中42例病人下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜呈不規(guī)則局限性增厚，血管管腔內(nèi)徑呈不同程度的不規(guī)則節(jié)段性狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化，均符合下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007 年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿??；②意識(shí)清醒，語言交流正常；③病情穩(wěn)定，無糖尿病酮癥酸中毒及低血糖昏迷，無嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥，無糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，男26例，女16例；年齡45歲～76歲，平均年齡63.5歲；文化程度：本科4例，高中8例，初中12例，小學(xué)12例，文盲6例；糖尿病病程1年～16年；合并高血壓26例,合并冠心病18例。所有入組病人均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法將42例符合下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥診斷的病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各21例,兩組病人治療方法、性別、年齡、病情、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2.2護(hù)理方法觀察組針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期6個(gè)月的聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組則采用常規(guī)教育方法,6個(gè)月后對(duì)兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)以及自我管理能力進(jìn)行比較。

1.2.2.1對(duì)照組教育方法病人入院后由責(zé)任護(hù)士接診，介紹病區(qū)環(huán)境，評(píng)估病人情況，完成護(hù)理病歷。入院第2天起病人參加每天下午由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的共性問題進(jìn)行小組教育,每次0.5 h 左右，討論時(shí)間10 min～15 min，教育內(nèi)容為糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素、糖尿病足的日常保健及預(yù)防等知識(shí)，周一至周五下午循環(huán)講解。出院后2周開始，責(zé)任護(hù)士于每周四下午進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容主要為病人出院后服藥情況、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)以及糖尿病足預(yù)防護(hù)理知識(shí)掌握情況。同時(shí)提醒病人定期復(fù)診，鼓勵(lì)病人參加每月定期舉行的健康教育大課堂活動(dòng)。

1.2.2.2觀察組教育方法除按對(duì)照組方法進(jìn)行常規(guī)教育外,觀察組在此基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，主要分5步進(jìn)行。①描述問題：病人入院后由責(zé)任護(hù)士接診，介紹病區(qū)環(huán)境，評(píng)估病人情況，完成護(hù)理病歷并發(fā)放調(diào)查問卷，針對(duì)病人對(duì)糖尿病足預(yù)防知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié),在科室自行設(shè)計(jì)的健康教育計(jì)劃單做上標(biāo)記,由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士以及病人共同探討列出計(jì)劃，同時(shí)了解病人的心理，應(yīng)用引導(dǎo)的方式與病人交流，適時(shí)給予病人肯定，增強(qiáng)病人信心。②建立切實(shí)可行的具體目標(biāo)：責(zé)任護(hù)士與病人共同探討，確立可行的具體目標(biāo)。讓病人假設(shè)存在的問題得以解決，病人可能得到的利益。并以病人的描述作為可能的前進(jìn)動(dòng)力，增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心。③探查例外：確立目標(biāo)后，與病人一起繼續(xù)探討過去沒有發(fā)生的問題或者被偶然解決的“例外”情況，引導(dǎo)病人讓“例外”再次發(fā)生，從而確定解決問題的方向。鼓勵(lì)病人去發(fā)現(xiàn)例外，從而找到解決問題的方法，讓病人看到小的問題改變的價(jià)值，增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心。④反饋：責(zé)任護(hù)士和病人共同對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程的反饋，在反饋過程中應(yīng)發(fā)現(xiàn)病人自身的潛力，對(duì)于病人的努力給予肯定，以增強(qiáng)病人實(shí)現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的可行性的信念。⑤評(píng)價(jià)：幫助病人評(píng)價(jià)健康教育后的總體效果，充分肯定病人的進(jìn)步，并幫助病人向著期望的方向擴(kuò)大自己的目標(biāo)。

1.2.3評(píng)價(jià)方法入組病人出院后每月參加健康教育大課堂活動(dòng)，課程結(jié)束后發(fā)放問卷考核(總分100分)，內(nèi)容涉及糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素和預(yù)防及護(hù)理、飲食運(yùn)動(dòng)、藥物及血糖監(jiān)測(cè)等知識(shí)，并進(jìn)行打分，評(píng)價(jià)病人知識(shí)掌握情況和病人自我管理能力。責(zé)任護(hù)士電話隨訪詢問病人出院后6個(gè)月的身高、體重、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、踝肱指數(shù)(ABI)情況，以便評(píng)價(jià)效果。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)，以P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1、表2)

表1　兩組病人6個(gè)月后糖尿病自我管理能力比較±s)　 分

表2　兩組干預(yù)6個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

3討論

隨著糖尿病病程的延長(zhǎng),病人自我管理的遵醫(yī)行為會(huì)有退步的傾向[2],有的病人會(huì)出現(xiàn)不按時(shí)注射胰島素和口服藥等行為，血糖、糖化血紅蛋白、血脂等生化指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)反復(fù)。所以，調(diào)整教育計(jì)劃,在充分了解病人需求的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地實(shí)施教育具有重要的臨床意義[3]。突破傳統(tǒng)問題解決模式，聚焦解決模式?jīng)]有過分強(qiáng)調(diào)和探究“問題原因”對(duì)治療的重要性，而是強(qiáng)調(diào)人的積極品質(zhì)。將聚焦解決模式應(yīng)用到健康教育中，護(hù)理人員要以病人為中心，從病人心理的積極因素出發(fā)，共同制定切實(shí)可行的具體目標(biāo)，誘導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)病人主動(dòng)參與，按照病人自身情況提出適合自己的改進(jìn)目標(biāo)，并且在實(shí)施過程中不斷反饋、改進(jìn)和評(píng)價(jià)，與醫(yī)護(hù)人員共同解決問題，進(jìn)而制定更進(jìn)一步的目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)，從而達(dá)到干預(yù)目的。高血壓、高脂血癥、肥胖等也是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的致病因素[4]。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人要做到合理膳食，嚴(yán)格控制膳食總熱量，適當(dāng)參加體育鍛煉，保持體重指數(shù)在正常范圍。國(guó)外報(bào)道，糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素有血脂異常[5]，靜脈應(yīng)用前列地爾擴(kuò)張血管，能夠抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。同時(shí)進(jìn)行糖尿病足日常護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，輕輕按摩足部及小腿可改善局部血液循環(huán)。對(duì)于間歇性跛行病人，規(guī)律地步行可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，每日?qǐng)?jiān)持鍛煉可延長(zhǎng)步行距離，減輕跛行癥狀，而且規(guī)律地步行還可減少缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。觀察組病人經(jīng)過6個(gè)月的聚焦解決模式教育后,自我管理能力有所提高,與沈繼權(quán)等[6]的報(bào)道相符，糖尿病教育管理可以極大地提高病人的遵醫(yī)行為，學(xué)習(xí)各種監(jiān)測(cè)方法,有助于改善血糖、血脂等各種代謝指標(biāo)。表2顯示觀察組較對(duì)照組體重指數(shù)和糖化血紅蛋白有所下降，血脂中高密度脂蛋白膽固醇升高，低密度脂蛋白膽固醇降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ABI值干預(yù)6個(gè)月后兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ABI是動(dòng)脈硬化的一個(gè)簡(jiǎn)便可靠的預(yù)測(cè)因素，仍需繼續(xù)跟蹤隨訪。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是糖尿病外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)重要組成部分，以下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞為主要臨床表現(xiàn)[7]，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院糖尿病病人15.33%合并不同程度的下肢動(dòng)脈硬化閉塞。范麗鳳等[8]認(rèn)為,糖尿病病人的健康教育應(yīng)貫穿于病人入院、住院、出院以及出院后的全過程。所以,針對(duì)病人缺乏相關(guān)知識(shí)的情況實(shí)施聚焦解決模式教育，采取健康的生活方式，如減肥、戒煙，加強(qiáng)糖尿病病人的飲食管理；控制高血糖、降低血壓和調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，改善循環(huán)功能，加強(qiáng)糖尿病足日常保健指導(dǎo)，能夠有效改善生化指標(biāo)并提高病人自我管理能力。健康教育遵循5個(gè)步驟即描述問題—確定可行的目標(biāo)—探查例外—反饋—評(píng)價(jià)，從而確定進(jìn)一步的目標(biāo)。對(duì)于糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人提高病人生存質(zhì)量，延緩并發(fā)癥發(fā)展有積極意義。

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(本文編輯張建華)