劉建文，耿亞琴

Application of glucose load combined with subcutaneous injection of insulin in

dual-isotope myocardial metabolic imaging (DISA) blood sugar regulation

Liu Jianwen,Geng Yaqin

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213000 China)

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糖負(fù)荷聯(lián)合皮下注射胰島素法在雙核素心肌代謝顯像血糖調(diào)控中的應(yīng)用

劉建文，耿亞琴

Application of glucose load combined with subcutaneous injection of insulin in

dual-isotope myocardial metabolic imaging (DISA) blood sugar regulation

Liu Jianwen,Geng Yaqin

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213000 China)

摘要：[目的]比較葡萄糖負(fù)荷法(普通法)和糖負(fù)荷聯(lián)合皮下注射胰島素法(聯(lián)合法)對冠心病病人行18F- FDG/99Tcm-MIBI雙核素心肌代謝顯像(DISA)后圖像質(zhì)量的影響，探討DISA顯像期間的護(hù)理流程。[方法]55例臨床確診為冠心病病人，均行DISA顯像，采用半定量方法評價圖像質(zhì)量。將采用普通法和聯(lián)合法調(diào)控血糖的病人分別設(shè)為常規(guī)組和聯(lián)合組，比較兩組圖像質(zhì)量評分差異；依照是否執(zhí)行心理護(hù)理將合并糖尿病病人設(shè)為普通護(hù)理組和心理護(hù)理組，比較不良反應(yīng)發(fā)生情況。[結(jié)果]普通組和聯(lián)合組圖像得分分別為2.22分±0.87分和2.72分±0.52分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.42，P=0.021)，且聯(lián)合組圖像質(zhì)量好于普通組(Z=-2.43，P=0.015)；心理護(hù)理組的不良反應(yīng)率低于對照組。[結(jié)論]聯(lián)合法調(diào)控血糖可改善圖像質(zhì)量，規(guī)范的護(hù)理流程在DISA顯像的應(yīng)用中具有重要價值。

關(guān)鍵詞：糖尿??；心臟；雙核素心肌代謝顯像；18F-脫氧葡萄糖；血糖調(diào)控；護(hù)理

18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET心肌代謝顯像是判斷心肌細(xì)胞存活的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，對冠心病的治療及預(yù)后判斷具有重要意義。但PET檢查昂貴，臨床應(yīng)用受到限制。DISA顯像一次成像可同時獲得心肌血流灌注和代謝信息，研究表明PET和DISA對存活心肌的檢出符合率達(dá)到91%[2]。但是由于相應(yīng)病人多為合并糖尿病的老年病人，體內(nèi)糖代謝紊亂可干擾DISA圖像質(zhì)量，既往所采用的檢查前補充葡萄糖(普通法)調(diào)控血糖效果欠佳。因此，我們采用葡萄糖負(fù)荷聯(lián)合皮下注射胰島素法(聯(lián)合法)調(diào)控血糖，并給予合并糖尿病病人積極的心理干預(yù)。本研究回顧性分析普通法和聯(lián)合法調(diào)控血糖時DISA顯像病人資料，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取我科2007年1月—2014年1月行DISA顯像的冠心病病人55例，男33例，女22例，年齡60歲~86歲(69.2歲±11.5歲)，均臨床診斷為冠心病，近期有心絞痛或急性心肌梗死病史，其中14例合并有糖尿病。依照口服葡萄糖和糖負(fù)荷聯(lián)合皮下注射胰島素兩種方式將病人分為普通組(22例)和聯(lián)合組(33例)。依照是否執(zhí)行心理護(hù)理將合并糖尿病病人設(shè)為常規(guī)護(hù)理組(4例)和心理護(hù)理組(10例)。

1.2方法

1.2.1血糖調(diào)控前的準(zhǔn)備①指導(dǎo)病人檢查前停用影響心肌血流藥物，禁食4 h以上，若病人有糖尿病史，需提前了解血糖情況，并囑病人依照醫(yī)囑使用降糖藥物。②督促病人提前30 min在核醫(yī)學(xué)科等待準(zhǔn)備，以防顯像劑衰變過多，影響顯像質(zhì)量。③保持候診室干凈、清潔、安靜，具備合適的溫度、濕度和光照，配備舒適的候診沙發(fā)椅、自動飲水機(jī)等日用設(shè)施。④心理護(hù)理：尊重病人，細(xì)致耐心地與病人溝通交流，充分了解病人的需求并在檢查時給予滿足，全面講解檢查前各項準(zhǔn)備工作和相關(guān)知識，使病人了解檢查流程和相關(guān)健康知識；重點進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除病人對檢查的焦慮、恐懼情緒，或使病人情緒得到宣泄，待情緒穩(wěn)定后宣傳檢查后治療成功案例，增強病人治病信心。

1.2.2血糖調(diào)控中的護(hù)理靜息狀態(tài)下靜脈注射

99mTc-MIBI 20 mCi，40 min時自動血糖儀測定血糖，依據(jù)普通法或聯(lián)合法調(diào)控血糖至7.9 mmol/L~8.9 mmol/L。10 min~15 min巡視1次，30 min復(fù)測血糖，仔細(xì)觀察和詢問病人有無血糖波動不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈、惡心等不適癥狀，及時告知醫(yī)師并對癥處理。密切觀察病人面色、脈搏、呼吸等情況。應(yīng)用普通法調(diào)控時嚴(yán)格按照表1規(guī)范調(diào)控血糖水平，天平定量葡萄糖。應(yīng)用聯(lián)合法調(diào)控時，先口服葡萄糖10 g，10 min后皮下注射胰島素12 U，后同普通法調(diào)控。60 min時(血糖調(diào)節(jié)后15 min~30 min)靜脈注射5 mCi~6 mCi18F-FDG，并以此為起始時間，60 min后行DISA顯像。如影像質(zhì)量不佳再行延遲顯像。

表1　DISA顯像調(diào)糖標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3血糖調(diào)控后的護(hù)理①耐心細(xì)致地向病人做好解釋工作，說明本檢查所用藥物雖屬放射性藥品，但均在標(biāo)準(zhǔn)安全劑量范圍之內(nèi)，消除病人和家屬顧慮，同時建議多飲水，以盡快排出體內(nèi)放射性藥物。②糖尿病病人需觀察其面部表情、呼吸、脈搏等，準(zhǔn)備好50%葡萄糖注射液等急救藥品，以備不時之需。

1.2.4DISA顯像圖像質(zhì)量半定量評分[3]由2位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師雙盲法獨立判定圖像質(zhì)量，0分為心肌不攝取葡萄糖；1分為心肌少量攝取葡萄糖，嚴(yán)重影響或不能做出臨床診斷；2分為心肌基本攝取葡萄糖，本底略高，但不影響診斷；3分為心肌完全攝取葡萄糖，圖像完整清晰。

2結(jié)果

2.1兩組年齡比較普通組年齡60歲~82歲(67.5歲±13.6歲)，聯(lián)合組年齡63歲~86歲(69.3歲±12.3歲)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.818)。

2.2兩組圖像質(zhì)量比較7例圖像質(zhì)量評分<2分，即行1 h延遲顯像，2例改善至2分。所有病人檢查過程中無心絞痛、心肌梗死等并發(fā)癥。普通組圖像質(zhì)量得分0分、1分、2分、3分分別占4.5%、13.6%、36.4%、45.5%，聯(lián)合組圖像得分0分、1分、2分、3分分別占0、3.0%、21.2%、75.8%，兩組比較，聯(lián)合組圖像質(zhì)量明顯高于普通組(Z=-2.43，P=0.015)，詳見表2。普通組和聯(lián)合組圖像得分分別為2.22分±0.87分和2.72分±0.52分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.42，P=0.021)。

表2　普通組和聯(lián)合組圖像質(zhì)量得分分布　例

2.3心理護(hù)理對圖像質(zhì)量的影響(見表3)

表3　常規(guī)護(hù)理組和心理護(hù)理組一般情況和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3討論

18F-FDG是葡萄糖的一種類似物，在DISA顯像中起到示蹤和半定量作用，當(dāng)心肌攝取葡萄糖降低，相應(yīng)的FDG攝取降低，從而導(dǎo)致圖像模糊不清、本底增加，甚至于圖像扭曲斷裂或不顯影。既往多使用禁食后口服葡萄糖法增加心肌FDG攝取，但常規(guī)方法可升高血糖水平，引起合并有糖尿病病人嚴(yán)重并發(fā)癥。而且合并有糖尿病病人多伴有全身胰島素缺乏或抵抗，心肌細(xì)胞的胰島素抵抗又與全身胰島素抵抗呈正相關(guān)[4]，從而導(dǎo)致心肌能量代謝紊亂，心肌葡萄糖攝取率降低。相關(guān)研究報道，30%糖尿病病人圖像質(zhì)量較差，而非糖尿病病人僅為3%[5]。為解決上述問題，研究者通過高胰島素-葡萄糖夾法[6]改善DISA圖像質(zhì)量，但該法需要建立兩條靜脈通路，過程復(fù)雜。本研究所采用的聯(lián)合法方法簡便，原理與葡萄糖夾法類似，即糖負(fù)荷增加心肌FDG攝取，皮下注射胰島素改善心肌能量代謝紊亂。結(jié)果顯示聯(lián)合組圖像質(zhì)量得分均高于普通組，表明聯(lián)合法改善圖像質(zhì)量效能優(yōu)于普通法。

DISA顯像是一種放射性核素檢查，顯影藥物昂貴且失效時間短(1 h~2 h)，準(zhǔn)備時間長(2 h~3 h)，步驟多，而且DISA檢查人群多為需介入或手術(shù)治療的中老年冠心病病人，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、人際關(guān)系敏感等負(fù)性情緒。研究中心理護(hù)理組病人血壓低于常規(guī)護(hù)理組，提示人性化的心理護(hù)理和健康教育可消除病人不良情緒，減少心臟并發(fā)癥發(fā)生的可能。另外也發(fā)現(xiàn)少數(shù)高胰島素抵抗病人(如老年肥胖體型糖尿病病人)在使用聯(lián)合法調(diào)糖過程中胰島素用量不易掌握，為將血糖調(diào)整至目標(biāo)水平往往需要增加胰島素用量，有可能出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白等低血糖癥狀。研究表明心理護(hù)理可改善胰島素抵抗，增加病人對降糖藥物的依從性[7]，從而控制胰島素用量，減少低血糖不良反應(yīng)。近期我們對合并糖尿病病人均在檢查前進(jìn)行心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理組低血糖不良反應(yīng)率較低，雖然由于樣本量太小而不能提供穩(wěn)健的統(tǒng)計學(xué)證據(jù)，但仍能提示心理干預(yù)可以提高DISA顯像人群的檢查安全性。

綜上所述，有效的血糖調(diào)控方法可以提供穩(wěn)定并且符合DISA檢查目的的人體內(nèi)環(huán)境，從而準(zhǔn)確反映心肌血流和功能代謝情況。而規(guī)范的護(hù)理準(zhǔn)備工作可以保證檢查順利進(jìn)行，尤其是心理護(hù)理可進(jìn)一步提升檢查安全性。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-06-19；修回日期：2015-06-12)

作者簡介劉建文，副主任護(hù)師，本科，單位：213000，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院；耿亞琴單位：213000，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院。

中圖分類號：R472.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.042

文章編號：1009-6493(2015)07A-2414-03