湯　芳，朱霞明，吳德沛

Clinical observation on multiple myeloma patients treated

with modified subcutaneous injection of bortezomib

Tang Fang,Zhu Xiaming,Wu Depei(Affiliated First Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215006 China)

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改良皮下注射硼替佐米法治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床觀察

湯芳，朱霞明，吳德沛

Clinical observation on multiple myeloma patients treated

with modified subcutaneous injection of bortezomib

Tang Fang,Zhu Xiaming,Wu Depei(Affiliated First Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215006 China)

摘要：[目的]探討優(yōu)化多發(fā)性骨髓瘤病人硼替佐米皮下注射技術(shù)，減少皮下注射不良反應(yīng)的發(fā)生。[方法]選擇多發(fā)性骨髓瘤病人使用硼替佐米皮下注射的病人66例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，兩組均按照左下腹、左大腿外側(cè)、右大腿外側(cè)、右下腹順序進(jìn)行皮下注射，觀察組采用抽吸0.1 mL空氣后，大腿外側(cè)進(jìn)針角度為40°～45°和腹部應(yīng)用Z路徑注射，以及拔針后用棉球按壓并延長按壓時間的皮下注射技術(shù)，對照組按常規(guī)方法注射。觀察兩組病人注射30 min內(nèi)疼痛情況及注射后24 h內(nèi)注射局部情況，包括藥液外滲、腫脹、紅斑和硬結(jié)。[結(jié)果]觀察組病人的疼痛評分以及注射局部發(fā)生藥液外滲、腫脹、紅斑的發(fā)生率均少于對照組(P<0.01)。[結(jié)論]采用改良皮下注射技術(shù)能有效減少硼替佐米皮下注射引起的局部不良反應(yīng)，減少病人痛苦。

關(guān)鍵詞：硼替佐米；皮下注射；多發(fā)性骨髓瘤；不良反應(yīng)

硼替佐米通過抑制蛋白酶體的活性，阻斷核轉(zhuǎn)錄因子(nuclear factor κB，NF-κB)等多條通路，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤生長，是目前多發(fā)性骨髓瘤(MM) 的一種化療新藥，它的應(yīng)用能明顯延長病人的生存期[1]。臨床上硼替佐米的用藥形式主要有靜脈給藥和皮下注射，相關(guān)報道稱皮下注射硼替佐米所產(chǎn)生的不良反應(yīng)明顯減少[1]，但硼替佐米作為一種化療藥物，如果在皮下注射過程中操作不當(dāng)將會直接造成注射局部損傷。筆者通過結(jié)合硼替佐米的藥理特點，改進(jìn)臨床皮下注射方式，以減少或避免皮下注射硼替佐米帶來的不良反應(yīng)?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取我院2013年1月—12月住院使用硼替佐米皮下注射的多發(fā)性骨髓瘤病人66例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]。其中男42例，女24例；年齡28歲～76歲(58.26歲±4.22歲)；分型：IgG型31例，IgA型13例，IgM型4例，輕鏈型18例；均進(jìn)行了3個療程的化療，每個療程均進(jìn)行4個部位硼替佐米的皮下注射。用計算機(jī)按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組33例，兩組共注射792例次，即每組注射396例次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2皮下注射方法負(fù)責(zé)硼替佐米皮下注射的護(hù)士均為我院執(zhí)業(yè)護(hù)士，具有3年以上的血液科工作經(jīng)驗，上崗前由血液?？谱o(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考試合格后方進(jìn)入血液科臨床護(hù)理工作。硼替佐米注射劑量為1.3 mg/(m2·d)。兩組均選擇由BD公司生產(chǎn)的1 mL注射器，針頭長1.3 cm，注射部位的選擇均按照左下腹、左大腿外側(cè)、右大腿外側(cè)、右下腹順序交替進(jìn)行皮下注射；腹部注射部位以臍為中心，左右10 cm范圍(臍周1 cm除外)；大腿注射部位選取大腿外側(cè)皮下組織豐厚的位置；2次注射點間距2 cm以上，避開皮膚破損、瘢痕以及色素沉著的部位。觀察組將注射器針尖垂直向下并抽吸0.1 mL空氣，并將空氣彈至活塞頂端，注射前更換為生理鹽水排好氣的針頭，在大腿外側(cè)注射時，進(jìn)針角度40°～45°；在腹部注射時，將皮膚及皮下組織由下向上或由內(nèi)向外移2 cm，再將側(cè)移的皮膚捏起，然后在皺褶頂部垂直進(jìn)針約1 cm，形成Z型皮下注射法，拔針后用干棉球按壓進(jìn)針部位30 s，避免揉搓。對照組按臨床護(hù)理操作規(guī)程排盡注射器內(nèi)氣體，不更換針頭，在大腿外側(cè)注射時按照臨床皮下注射常規(guī)操作，進(jìn)針角度30°～40°，在腹部注射時捏起注射部位皮膚及皮下組織，呈一皮膚皺褶，垂直進(jìn)針，拔針后用干棉球按壓進(jìn)針部位30 s，避免揉搓。

1.3觀察指標(biāo)①疼痛評分：在皮下注射硼替佐米后30 min內(nèi)應(yīng)用0～10視覺模擬評分法(VAS)[3]對病人疼痛情況進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，疼痛程度越高。②注射后24 h內(nèi)評估注射局部的情況，包括藥液外滲、腫脹、紅斑和硬結(jié)，拔針后肉眼見血液或藥液即為藥物外滲，腫脹、紅斑和硬結(jié)判斷為有或無。

1.4數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用兩個獨立樣本t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組皮下注射疼痛情況觀察組疼痛評分(3.60±1.36)分，對照組為(5.08±1.95)分,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.38，P<0.01)。

2.2兩組注射局部不良反應(yīng)情況觀察組藥液外滲、腫脹、紅斑的發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，在出現(xiàn)硬結(jié)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2　兩組皮下注射局部不良反應(yīng)情況比較　例次

3討論

3.1控制皮下注射刺激因素，避免非必要性刺激硼替佐米是一種人工合成的二肽硼酸鹽類似物，屬于可逆性蛋白酶體抑制劑，是治療多發(fā)性骨髓瘤的重要化療藥物[4]。為了減少皮下注射帶來的不良反應(yīng)，我們在臨床實踐的基礎(chǔ)上規(guī)范硼替佐米皮下注射操作，控制皮下注射相關(guān)的刺激因素。首先，皮下注射常規(guī)是事先排盡注射器內(nèi)空氣，從而防止空氣進(jìn)入皮下，但常規(guī)方法一方面會損失少量的硼替佐米藥液，同時附著藥物的針頭會在穿刺和拔針過程中接觸經(jīng)過的神經(jīng)、毛細(xì)血管等組織，造成非必要性刺激。因此，在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，將注射器針尖垂直向下并抽吸0.1 mL的空氣，并將空氣彈至活塞頂端[5]，同時在注射前更換為用生理鹽水排好氣的針頭。這樣既可以確保藥液盡可能都進(jìn)入皮下組織，又可以減少進(jìn)針過程中附著藥液對注射局部的刺激，避免針頭殘留藥液隨著拔針腔道滲出。研究結(jié)果表明，改進(jìn)后的皮下注射方法是有效的，所引起的疼痛和藥液外滲率低于對照組(P<0.01)。

3.2改進(jìn)注射方案，促進(jìn)藥液擴(kuò)散和吸收人的皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。常規(guī)皮下注射角度為30°～40°，但考慮到大腿外側(cè)皮膚相對較厚，因而通過加大大腿外側(cè)皮下注射的角度為40°～45°，以減少穿刺經(jīng)過表皮層的長度，同時也保證了藥液能直達(dá)深層皮下組織。另一方面，借鑒相關(guān)文獻(xiàn)所描述的Z型注射法[6]，應(yīng)用于腹部皮下注射，這種皮下注射法能在拔針后將藥液封鎖在深層的皮下組織，減少藥液滲出。而在拔針后，常規(guī)皮下注射法一般會以棉簽按壓注射部位30 s，但棉簽面積小，容易移位，可能按壓不準(zhǔn)注射針孔，同時所受壓迫的組織面積相對較小，進(jìn)入注射部位皮下的藥液可能會保留一定時間，易造成皮下腫脹、紅斑、硬結(jié)等情況。因而，擴(kuò)大按壓面積，用干棉球按壓進(jìn)針部位，同時適當(dāng)延長按壓時間，促進(jìn)藥液迅速擴(kuò)散，減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。研究結(jié)果表明，通過加大大腿外側(cè)進(jìn)針角度，在腹部應(yīng)用Z型皮下注射法以及加大按壓面積和按壓時間能促進(jìn)硼替佐米藥液在深層皮下組織的擴(kuò)散和吸收，減少腫脹、紅斑的發(fā)生(P<0.01)。但由于硼替佐米本身具有一定的毒性作用，可能對注射部位造成損傷，兩組穿刺部位的硬結(jié)發(fā)生率沒有明顯差異(P>0.05)。

總之，通過改進(jìn)臨床硼替佐米的皮下注射方法，能有效減輕病人疼痛以及降低注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生率，是值得在臨床護(hù)理中進(jìn)一步應(yīng)用和推廣的。但藥物帶來的不良反應(yīng)是不可預(yù)知的，因而在應(yīng)用硼替佐米皮下注射時需要加強(qiáng)對病人病情的觀察，及時對各類不良反應(yīng)進(jìn)行處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]Moreau P,Pylypenko H,Grosicki S,etal.Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma:A randomised,phase 3,noninferiority study[J].Lancet Oncol,2011,12:431-440．

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[5]周秀新，李金娥，李文香，等.留置氣泡技術(shù)在低分子肝素鈣皮下注射中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2006,20(1C):258．

[6]毛芳菊,嚴(yán)彩虹,曹莉.Z路徑肌肉注射法和常規(guī)肌肉注射法的比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,38(15):2923-2924．

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-06-27；修回日期：2015-06-15)

通訊作者

作者簡介湯芳，主管護(hù)師，本科，單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；朱霞明()、吳德沛單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.040

文章編號：1009-6493(2015)07A-2410-03