唐紅梅，張惠英，文　鳳，牛小霞，尚麗丹，儲　芳，黃　順，劉素霞，唐永紅

Clinical observation and application analysis of

peripherally inserted central catheter in neonates

Tang Hongmei,Zhang Huiying,Wen Feng,et al(No.302 Military Hospital of China,Beijing 100039 China)

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新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床觀察及應(yīng)用分析

唐紅梅，張惠英，文鳳，牛小霞，尚麗丹，儲芳，黃順，劉素霞，唐永紅

Clinical observation and application analysis of

peripherally inserted central catheter in neonates

Tang Hongmei,Zhang Huiying,Wen Feng,et al(No.302 Military Hospital of China,Beijing 100039 China)

摘要：[目的]分析新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的應(yīng)用情況，使其更安全有效。[方法]對新生兒疾病診療中心75例置入PICC的新生兒進(jìn)行觀察，分析不同體重、不同靜脈置入PICC的使用情況以及PICC導(dǎo)管尖端位置與靜脈炎的關(guān)系。[結(jié)果]使用PICC以體重<1 500 g的早產(chǎn)兒為主，占80.0%；置管靜脈以貴要靜脈為主，占65.33%；通過貴要靜脈置入的PICC置入長度容易達(dá)到預(yù)測長度，導(dǎo)管尖端容易達(dá)到上腔靜脈；導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的患兒使用時(shí)間較長，且較少發(fā)生靜脈炎。[結(jié)論]新生兒PICC是NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒進(jìn)行腸道外營養(yǎng)和治療用藥的有效途徑，高效的置管、正確的使用和維護(hù)能夠延長導(dǎo)管的使用時(shí)間、減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)；新生兒；置管長度；并發(fā)癥

20世紀(jì)90年代后期經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)被美國BD公司引入中國，并于1996年首次應(yīng)用于新生兒[1]。由于其具有操作簡單、成功率高、插管過程中出現(xiàn)合并癥少、相對安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點(diǎn)，主要應(yīng)用于極(超)低出生體重兒和危重新生兒輸注靜脈營養(yǎng)和有刺激性的藥物[2]。我院新生兒疾病診療中心于2012年4月—2013年12月為75例新生兒置入PICC，現(xiàn)將置入情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料新生兒置入PICC 75例，其中男45例，女30例；早產(chǎn)兒73例，足月兒2例；胎齡192 d～240d(217.13d±13.21d);置管時(shí)日齡1d～21d(4.12 d±4.27 d)，體重780 g～1 930 g(1 385.33 g±253.32 g)。

1.2置管方法使用美國Utah公司的1.9Fr PICC導(dǎo)管穿刺包和瑞安森公司的一次性使用PICC包。操作由兩人配合進(jìn)行，置管是由具有PICC操作資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，另外一人配合。將患兒置于可升降式的長頸鹿暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射臺上，選擇合適的穿刺靜脈，測量擬插入的長度。術(shù)者打開無菌包，穿無菌手術(shù)衣，戴滅菌手套，建立無菌區(qū)。按置管流程規(guī)范操作，送導(dǎo)管至預(yù)測長度，用3M透明敷料固定。置管成功后通過X線攝片定位確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.3觀察指標(biāo)①觀察不同體重新生兒PICC的使用情況；②不同靜脈置入PICC的使用情況；③PICC導(dǎo)管尖端位置與靜脈炎的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用百分比、標(biāo)準(zhǔn)差及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1不同體重新生兒PICC的使用情況本組使用PICC進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療的體重<1 500 g的極低出生體重兒和超低出生體重兒占80.0%；選擇的靜脈以貴要靜脈為主， 占65.33%；PICC置入長度達(dá)到測量長度、X線定位導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的患兒使用時(shí)間較長。詳見表1～表3。

表1　不同體重新生兒PICC置入長度、

表2　不同體重新生兒PICC置入靜脈情況　例(%)

表3　不同體重新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置及并發(fā)癥發(fā)生情況　例

2.2不同靜脈置入PICC的使用情況本研究發(fā)現(xiàn)：通過貴要靜脈置入PICC的患兒置入長度最容易達(dá)到預(yù)測長度，導(dǎo)管尖端位置容易達(dá)到上腔靜脈，發(fā)生靜脈炎的幾率較小，但發(fā)生堵管的幾率較高。見表4。

表4　不同靜脈置入PICC的長度、使用時(shí)間、導(dǎo)管尖端位置及并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3導(dǎo)管尖端所在位置與靜脈炎的關(guān)系置管成功后X線定位導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的患兒發(fā)生靜脈炎的比例明顯比導(dǎo)管尖端位于其他部位的患兒小，但導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈又較異位較少發(fā)生靜脈炎。上腔靜脈與鎖骨下靜脈比較，靜脈炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.045，P=0.014)。見表5。

表5新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置與靜脈炎的關(guān)系

例(%)

3討論

3.1新生兒PICC的使用人群本研究發(fā)現(xiàn)，使用PICC進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療的體重<1 500 g的極低出生體重兒和超低出生體重兒占80.0%，其主要原因是腸道外營養(yǎng)是NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒有效營養(yǎng)支持的重要手段，特別是在出生后的早期，早期積極的胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)丟失降至最低且生長結(jié)局得到改善，預(yù)期開始胃腸外營養(yǎng)后1周內(nèi)不能耐受經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管，并維持中心靜脈導(dǎo)管通暢，因周圍靜脈進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)時(shí)接受的最大濃度葡萄糖(12.5%)、氨基酸[3 g/(kg·d)]和靜脈脂肪[3.5 g/(kg·d)]的嬰兒在平均液體攝入量150 mL/(kg·d)時(shí)只能提供非蛋白質(zhì)能量397 kJ/(kg·d)，不能滿足早產(chǎn)兒每天體重增加15 g/(kg·d)~18 g/(kg·d)的“額外”所需，周圍靜脈也不能耐受含有鎂和鈣的溶液輸注，因?yàn)楦叨褥o脈硬化和溶液外滲可致皮膚壞死[3]。

3.2新生兒PICC置管選擇貴要靜脈的優(yōu)勢新生兒PICC置管靜脈的選擇以貴要靜脈為主，占65.33%；經(jīng)貴要靜脈置入的PICC長度為12.07 cm±2.13 cm，置入長度達(dá)到測量長度，送管容易到達(dá)上腔靜脈，經(jīng)X線定位導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的患兒達(dá)到77.55%，PICC的使用時(shí)間較長，為15.11 d±7.65 d。新生兒通過貴要靜脈置入PICC的特點(diǎn)是：①貴要靜脈外周細(xì)，越接近中心靜脈管徑越粗，靜脈瓣較小，在置管體位下是導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈最直、最短的途徑[4]；導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，由于上腔靜脈血流量大、速度快，通過導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的藥物被快速稀釋，降低了藥物對導(dǎo)管尖端周圍血管的刺激，發(fā)生靜脈炎(5.33%)等并發(fā)癥的可能性較小，可以延長PICC的使用時(shí)間。因此,對置管靜脈的選擇順序是：上肢靜脈、下肢靜脈、頭靜脈；上肢靜脈首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈、橈靜脈等；下肢首選大隱靜脈，其次小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈等；頭靜脈首選顳淺靜脈，其次耳后靜脈等。在臨床上，對于上肢血管條件差的早產(chǎn)兒和極低出生體質(zhì)量兒，大隱靜脈可作為備選的血管，但由于通過下肢血管置管容易發(fā)生肢體血管栓塞，故盡量不選擇下肢靜脈[5]。但沈紅五等[6]報(bào)道，下肢靜脈與上肢靜脈置管途徑相比，具有操作過程簡單、安全、耗時(shí)少、穿刺成功率高、異位發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在出血量、留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率方面與上肢靜脈相似，認(rèn)為下肢靜脈是一種安全、可行的置管途徑，在上肢靜脈血管條件較差時(shí)，可嘗試選擇下肢靜脈。

3.3新生兒PICC置管過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)

3.3.1置管長度新生兒PICC置管長度的測量：①選擇上肢時(shí)，上臂外展與軀干垂直成90°角，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再加1 cm；②選擇下肢時(shí)，下肢與軀干呈一直線，從預(yù)穿刺點(diǎn)至臍與劍突的中點(diǎn)或再加1 cm[7]；③選擇頭部時(shí)，頭與軀干呈一線，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再加1 cm。導(dǎo)管末端最佳位置是：通過上肢及頭部靜脈置入的PICC的導(dǎo)管尖端放置于上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處，通過下肢置入的PICC導(dǎo)管尖端放置于胸部的下腔靜脈，高于膈肌水平的位置。因新生兒上腔靜脈長度為1.4 cm～2.3 cm(1.8 cm±0.3 cm)，1個(gè)月體質(zhì)量增加0.7 kg～1.0 kg，身長增長3 cm～4 cm。因此，對于新生兒，特別是極低體重兒在進(jìn)行PICC操作時(shí)，盡量將導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈中下段[4]，以防止當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處時(shí)因身體長軸的自然生長而導(dǎo)致的導(dǎo)管移位[8]。

3.3.2成功送管要將新生兒PICC成功送達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈，有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):穿刺和送管。穿刺時(shí)注意在見到回血時(shí)要繼續(xù)進(jìn)針，確保針尖和導(dǎo)入鞘均在血管內(nèi)后方可停止進(jìn)針；退針時(shí)要小心，防止將導(dǎo)入鞘隨針帶出；送管時(shí)要輕、柔、穩(wěn)，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部時(shí)，助手將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，將導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)入鞘送入到所需的長度時(shí)，再退出導(dǎo)入鞘。值得注意是，送管到達(dá)鎖骨時(shí)容易發(fā)生送管困難，這與此處靜脈較狹窄的解剖特點(diǎn)有關(guān)，因此處匯聚了鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處的靜脈角和胸廓內(nèi)靜脈與頭臂干靜脈形成的夾角[6]，且位于第1肋的外緣、胸鎖關(guān)節(jié)的后方，一旦導(dǎo)管穿過此處，就能順利到達(dá)上腔靜脈。如果發(fā)生送管困難，此時(shí)要放松患兒手臂及肩胛部，稍微后退導(dǎo)管后再送管，必要時(shí)可以用10 mL注射器抽1 U/mL肝素生理鹽水脈沖式?jīng)_管，邊沖管邊送管。但是在反復(fù)送管均不能通過此段時(shí)，切忌不能強(qiáng)行送管，將導(dǎo)管后退1 cm在能夠順利抽到回血的部位固定，與不后退者直接固定相比，后退者可以降低鎖骨部位的腫脹和延長使用時(shí)間。

3.4新生兒PICC使用過程中的維護(hù)技巧

3.4.1防止堵管新生兒PICC導(dǎo)管是末端開口、無三向瓣膜，且管腔狹窄，直徑只有0.19 mm。這些特點(diǎn)導(dǎo)致：①型號小、導(dǎo)管流速慢，輸注脂肪乳等黏稠性高和易結(jié)晶的藥物時(shí)易沉積在管腔內(nèi)使管腔更加變窄、容易堵塞[9]；②末端開口、無三向瓣膜的特點(diǎn)導(dǎo)致在更換液體、液體泵速較低、輸液泵停機(jī)、患兒哭鬧等情況時(shí)易發(fā)生血液倒流，造成血栓性堵塞。故在使用過程中需注意：①不能從導(dǎo)管輸血、輸?shù)鞍住⒊檠?；②?yīng)用輸液泵、微量泵勻速輸注液體，速度控制在2mL/h～20 mL/h，6 h沖管1次，每日沖管4次，3次使用生理鹽水、1次使用1 U/mL肝素生理鹽水沖管，采用脈沖式動作，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁[10]；③在更換液體等可能產(chǎn)生血液倒流時(shí)，在輸液泵、微量泵上使用快捷鍵讓液體快進(jìn)，使整個(gè)導(dǎo)管快速形成正壓，防止血液倒流；④加強(qiáng)巡視，保持導(dǎo)管通暢、無打折，防止液體走空。

3.4.2防止靜脈炎本研究發(fā)現(xiàn)：X線定位導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的患兒發(fā)生靜脈炎的幾率明顯比導(dǎo)管尖端位置位于其他部位的患兒少，因此，從置管時(shí)就要防止靜脈炎的發(fā)生，一是首選貴要靜脈為置管靜脈；二是準(zhǔn)確測量置管長度，使PICC導(dǎo)管尖端盡量位于上腔靜脈中下段；三是在送管不順利、置管者感覺導(dǎo)管尖端可能難以到達(dá)上腔靜脈時(shí)，將導(dǎo)管從送管受阻部位后退1 cm，以能順利抽出回血時(shí)將導(dǎo)管固定好；四是在置管成功后未發(fā)生靜脈炎前，預(yù)防性使用多磺酸黏多糖乳膏涂抹穿刺側(cè)上臂和適當(dāng)制動穿刺側(cè)手臂有助于預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

3.4.3防止斷管和導(dǎo)管破裂1.9Fr PICC導(dǎo)管細(xì)、軟，容易發(fā)生導(dǎo)管破裂和斷管，因此，在固定導(dǎo)管時(shí)一定要將導(dǎo)管尾端的圓盤固定于3M透明敷料內(nèi)，防止導(dǎo)管和圓盤的連接處發(fā)生斷管；在使用過程中將患兒穿刺側(cè)手臂適當(dāng)制動，防止因患兒手臂揮動從而導(dǎo)致導(dǎo)管在與周圍皮膚、紙尿褲等的不斷摩擦中使導(dǎo)管破裂。

總之，新生兒PICC是NICU中極(超)低出生體重兒和危重新生兒進(jìn)行腸道外營養(yǎng)和治療用藥的有效途徑，高效的置管、正確的使用和維護(hù)能夠延長導(dǎo)管的使用時(shí)間、減少并發(fā)癥，為患兒渡過難關(guān)、成功救治創(chuàng)造良好的條件，使極低體重兒、超低體重兒以及危重新生兒的搶救成活率得到明顯提高。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-09-16；修回日期：2015-06-15)

作者簡介唐紅梅，副主任護(hù)師，本科，單位：100039，中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院；張惠英、文鳳、牛小霞、 尚麗丹、儲芳、黃順、劉素霞、唐永紅(通訊作者)單位：100039，中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院。

基金項(xiàng)目中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院院內(nèi)課題，編號：YNKT2013028。

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.034

文章編號：1009-6493(2015)07A-2396-03