集束化護(hù)理策略對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠障礙的影響

向邱,徐素琴

Influence of bundle nursing strategy on sleep disorders in ICU patients

Xiang Qiu,Xu Suqin(Tongji Hopital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人實(shí)施集束化護(hù)理策略,改善病人睡眠問題,提高護(hù)理質(zhì)量。 [方法]對(duì)2014年1月—6月256例重癥監(jiān)護(hù)室病人(干預(yù)組)實(shí)施集束化護(hù)理措施,其內(nèi)容包括睡眠健康知識(shí)培訓(xùn)、環(huán)境的管理、規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作行為、病理生理因素干預(yù)、積極心理學(xué)干預(yù)；對(duì)2013年6月—12月240例重癥監(jiān)護(hù)室病人(對(duì)照組)實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施；應(yīng)用估病人睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)進(jìn)行評(píng)估。[結(jié)果]干預(yù)組病人睡眠狀況自評(píng)量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]實(shí)施集束化護(hù)理策略可有效改善重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠狀況,真正促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠,主動(dòng)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠障礙的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:集束化護(hù)理;重癥監(jiān)護(hù)室;睡眠障礙

中圖分類號(hào)：R473

基金項(xiàng)目華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金課題，編號(hào):2013C020。

作者簡(jiǎn)介向邱,主管護(hù)師,本科,單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；徐素琴(

收稿日期:(2015-03-27;修回日期:2015-11-09)

重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit,ICU)承擔(dān)著急危重癥病人的治療和護(hù)理,由于特殊的病房環(huán)境、病人疾病的痛苦、死亡的威脅等因素,ICU病人睡眠異常已經(jīng)被明確證明。尤其在夜間,完整的睡眠往往會(huì)被過多的因素干擾[1]。睡眠障礙會(huì)降低病人的免疫功能,造成康復(fù)延遲、并發(fā)癥發(fā)生、治療費(fèi)用及病死率的增加等問題[2]。良好的睡眠質(zhì)量可維持機(jī)體正常穩(wěn)定的生命活動(dòng),還可提高病人治療與康復(fù)的效果[3]。因此,我科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),制定了促進(jìn)ICU病人睡眠的集束化護(hù)理策略,對(duì)ICU病人進(jìn)行干預(yù),經(jīng)臨床應(yīng)用,效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年6月—2013年12月ICU病人246例作為對(duì)照組,2014年1月—6月ICU病人262例為干預(yù)組。所有病例均須符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)清醒,理解及表達(dá)能力基本正常,能夠配合本研究;②入院前無明顯睡眠障礙;③本次住院天數(shù)≥5 d;④愿意配合本研究。本研究排除標(biāo)準(zhǔn):①病人意識(shí)障礙,無法配合本研究;②病人入院前即有睡眠障礙;③本次住院天數(shù)<5 d;④病人表達(dá)能力完全喪失。

1.2研究方法對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用集束化護(hù)理策略,在病人入住重癥監(jiān)護(hù)室后即開始嚴(yán)格執(zhí)行,具體內(nèi)容如下。

1.2.1睡眠健康知識(shí)培訓(xùn)成立睡眠護(hù)理小組,開展健康睡眠專題講座培訓(xùn)教育,幫助醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)健康睡眠的認(rèn)識(shí);采取多種形式的學(xué)習(xí)活動(dòng),如科內(nèi)病例討論、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告會(huì)、觀看相關(guān)試聽教材等,使每位醫(yī)護(hù)人員均掌握有關(guān)預(yù)防病人睡眠障礙的循證依據(jù),并共同參與討論、協(xié)作幫助病人建立良好的睡眠習(xí)慣,以改善睡眠質(zhì)量;邀請(qǐng)心理學(xué)專家、中醫(yī)科專家進(jìn)行溝通技巧、穴位按摩等技巧的培訓(xùn)指導(dǎo),?？平M織考核,睡眠護(hù)理小組成員進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2環(huán)境的管理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境,ICU層流系統(tǒng)控制病室溫度與濕度,規(guī)范工作流程,實(shí)施燈光定時(shí)開關(guān)、窗簾專班定時(shí)拉放、專人定期檢查維護(hù)儀器和門、夜班護(hù)士按時(shí)將呼叫器和電話鈴聲的音量調(diào)低、夜間盡量避免有聲響的工作等。在克服 ICU 噪音時(shí),讓病人戴上耳塞、聽音樂等,有效減少快速動(dòng)眼睡眠潛伏期而增加快速動(dòng)眼睡眠期[4]。在病人進(jìn)餐時(shí)間播放輕音樂,舒緩緊張情緒,分散對(duì)刺激的感覺和注意力[5],減低與睡眠障礙相關(guān)的沮喪、懼怕情緒,可以減少焦慮進(jìn)而提高睡眠障礙[6,7]。護(hù)士工作站醒目位置安裝分貝儀,監(jiān)測(cè)噪音情況,睡眠護(hù)理小組進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)檢查反饋。

1.2.3規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作行為采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通,實(shí)施主動(dòng)評(píng)估為主導(dǎo)的有計(jì)劃性的治療護(hù)理工作安排。診療工作如采血、床邊胸片、彩超、胸腔穿刺等盡量安排在白天進(jìn)行,避開午間、夜間休息時(shí)間;合理安排護(hù)理工作，如在病人睡前進(jìn)行吸痰操作,入睡后根據(jù)病人情況按需吸痰;預(yù)防壓瘡護(hù)理中則嚴(yán)格進(jìn)行壓瘡評(píng)分,結(jié)合病人實(shí)際情況采用氣墊床、軟枕、各種皮膚護(hù)理產(chǎn)品等措施,制定個(gè)性化翻身計(jì)劃,于病人床頭懸掛警示標(biāo)志及翻身卡等,盡量滿足病人身體舒適的需要,避免中斷病人睡眠。

1.2.4醫(yī)護(hù)患協(xié)作,加強(qiáng)病理生理因素的干預(yù)制定有效的鎮(zhèn)靜止痛方案,按Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)掌握鎮(zhèn)靜水平,控制在2級(jí)～4級(jí)[8]。同時(shí)積極治療原發(fā)病,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,加強(qiáng)營養(yǎng)。護(hù)理方面,指導(dǎo)有效咳嗽咳痰,合理運(yùn)用肺部治療儀、排痰機(jī)等輔助治療;針對(duì)病人需求制作?？瞥Ｒ娂膊?、藥物知識(shí)及臥位、坐位、站位肺功能鍛煉呼吸操等視頻,分別在晨間、晚間護(hù)理時(shí)段進(jìn)行循環(huán)播放或點(diǎn)播,指導(dǎo)病人共同參與;在病人睡前安排護(hù)工指壓或按摩百會(huì)、勞宮和涌泉等穴位5 min～10 min,使病人身心放松,幫助入睡。

1.2.5利用積極心理學(xué)干預(yù),提高病人應(yīng)對(duì)水平由?？苾?nèi)取得國家二級(jí)心理咨詢師資格的老師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo),每位醫(yī)護(hù)人員參與學(xué)習(xí)并掌握方法,運(yùn)用積極心理學(xué)理論提高護(hù)士、病人、家屬心理護(hù)理能力,建立良好的護(hù)患關(guān)系。醫(yī)生、護(hù)士及病人家屬共同參與,提供支持和信息反饋。利用積極心理學(xué)干預(yù)，如積極心理暗示、移情訓(xùn)練、引導(dǎo)病人積極應(yīng)對(duì)方式、建立良好的家庭支持系統(tǒng)等,以減輕病人精神壓力,打破病人僅關(guān)注于疾病痛苦和如何減輕疾病痛苦的局限,引導(dǎo)提升其幸福感,減輕焦慮、恐懼心理,提高睡眠質(zhì)量。

1.3評(píng)估工具本研究采用睡眠狀況自評(píng)量表(self-rating scale of sleep,SRSS) 評(píng)價(jià)病人睡眠狀況。該量表由李建明等[9]編制,共10個(gè)因子,每個(gè)因子分5級(jí)評(píng)分(1分～5分),因子分≥3分被認(rèn)為是高分特征。量表總分最低分為10分(基本無睡眠問題),最高分為50分(最嚴(yán)重)，評(píng)分越高,說明睡眠問題越嚴(yán)重。該量表經(jīng)信效度檢驗(yàn),總問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.642,效度為0.563,符合測(cè)量學(xué)要求。

1.4資料收集方法對(duì)納入研究且入住ICU第5天的病人采用睡眠狀況自評(píng)量表評(píng)價(jià)病人睡眠狀況,由本科室取得國家級(jí)心理咨詢師證書護(hù)士講述睡眠狀況自評(píng)量表的填寫方法、注意事項(xiàng)和每個(gè)項(xiàng)目的涵義,病人20 min內(nèi)作出自我評(píng)定,對(duì)于不能說話的病人由病人示意(手勢(shì)、點(diǎn)頭)后護(hù)士代為填寫。本研究共發(fā)放問卷508份,實(shí)際回收有效問卷496份(97.64%),其中干預(yù)組256份(97.71%),對(duì)照組240份(97.56%)。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料對(duì)照組:年齡27歲～80歲(55.07歲±15.77歲);男144例，女96例;呼吸系統(tǒng)疾病144例,循環(huán)系統(tǒng)疾病48例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病32例,復(fù)合外傷16例。干預(yù)組:年齡29歲～78歲(55.38歲±14.37歲);男152例，女104例;呼吸系統(tǒng)疾病156例,循環(huán)系統(tǒng)疾病52例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病31例,復(fù)合外傷17例。兩組病人在性別、年齡、疾病種類等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2兩組病人睡眠狀況自評(píng)量表得分比較(見表1)

表1　兩組病人睡眠狀況自評(píng)量表得分比較 ±s)　分

3討論

3.1集束化干預(yù)護(hù)理策略的實(shí)施能有效改善ICU病人睡眠狀況由表1可見,對(duì)照組病人睡眠狀況總分為29.37分±4.74分,比肖敏智等[10]的調(diào)查結(jié)果(27.60分±3.63分)稍高,且顯著高于全國常模水平(22.14分±5.48分),其中睡眠不足、睡眠質(zhì)量、覺醒不足、睡眠時(shí)間、失眠后反應(yīng)5個(gè)項(xiàng)目分值超過3分,具備高分特征,提示ICU病人住院期間睡眠狀況欠佳,具體表現(xiàn)為病人自覺睡眠不足、睡眠質(zhì)量下降、白天瞌睡明顯、有效睡眠時(shí)間較短、失眠后情緒不佳等,常規(guī)護(hù)理措施對(duì)于改善病人上述狀況效果不明顯。本研究結(jié)合ICU病人實(shí)際情況,經(jīng)查閱循證資料,科內(nèi)反復(fù)討論,最終確定改善ICU病人睡眠狀況的集束化護(hù)理策略,在臨床應(yīng)用中,由醫(yī)生、護(hù)士、病人及病人家屬共同協(xié)作完成。結(jié)果顯示,干預(yù)組病人睡眠狀況總分為24.94分±3.92分,較對(duì)照組明顯下降,各因子中除睡眠不足項(xiàng)分值超過3分具備高分特征外,其余各因子得分均在3分以下,表明集束化干預(yù)護(hù)理策略的實(shí)施能有效改善ICU病人睡眠狀況。

3.2集束化護(hù)理策略可主動(dòng)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠障礙的發(fā)生集束化護(hù)理是指針對(duì)某一問題而制定一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施,包含3個(gè)～6個(gè)元素,每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高護(hù)理效果,它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高護(hù)理質(zhì)量[11，12]。本研究對(duì)ICU病人實(shí)施集束化護(hù)理措施。在培訓(xùn)方面,有研究指出,對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)缺少對(duì)睡眠過程的認(rèn)識(shí)和對(duì)病人心理護(hù)理的教育,大部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)睡眠剝奪這一概念還很模糊,護(hù)士并不能準(zhǔn)確評(píng)估病人的睡眠質(zhì)量[13]。我科成立睡眠護(hù)理小組,開展健康睡眠專題講座培訓(xùn)教育,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)睡眠健康知識(shí)的認(rèn)知,組織學(xué)習(xí)中醫(yī)穴位、心理方面技能,提升護(hù)理水平,同時(shí)幫助病人建立良好的睡眠習(xí)慣,促進(jìn)并改善病人睡眠狀況。在環(huán)境管理方面,從物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境兩方面著手,以人性化關(guān)懷為主導(dǎo)改進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室基本設(shè)施和護(hù)理方法,促進(jìn)病人睡眠。在醫(yī)療護(hù)理操作行為方面,有研究顯示,過多的醫(yī)療護(hù)理操作行為是導(dǎo)致ICU病人睡眠剝奪的重要原因[14，15]。且根據(jù)統(tǒng)計(jì),目前臨床直接護(hù)理項(xiàng)目和間接護(hù)理項(xiàng)目達(dá)近300項(xiàng),由于ICU病人治療的特殊性,對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理操作的間隔時(shí)間在2 h內(nèi)[16],43.9%的病人認(rèn)為由于護(hù)理人員為其改變體位而影響夜間的休息[17],我科結(jié)合每位病人的實(shí)際情況開展實(shí)施有計(jì)劃、主動(dòng)評(píng)估為主的治療護(hù)理工作以促進(jìn)病人睡眠。在病人病理生理方面,也有研究顯示,ICU病人間斷地應(yīng)用鎮(zhèn)靜或止痛藥物經(jīng)常會(huì)干擾正常睡眠[18]。阿片類如嗎啡會(huì)減少快速動(dòng)眼期的活動(dòng),增加睡眠覺醒和睡眠第 1 階段,導(dǎo)致睡眠淺、容易覺醒[19]。有效的鎮(zhèn)靜止痛可使病人的焦慮狀態(tài)緩解,疼痛減輕或消失,在一定程度上減輕病人心率增快和血壓升高等不良反應(yīng)[20]。我科采用合理治療護(hù)理方法,如規(guī)范鎮(zhèn)靜止痛方案、視頻教育式的康復(fù)鍛煉、中醫(yī)穴位按摩等促進(jìn)病人舒適睡眠。在心理干預(yù)方面,我科開展應(yīng)用心理學(xué)知識(shí)提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì),運(yùn)用積極心理學(xué)提高病人應(yīng)對(duì)水平。積極心理學(xué)是利用心理學(xué)目前已經(jīng)比較完善和有效的實(shí)驗(yàn)方法與測(cè)量手段,研究人類的力量和美德等積極方面的一種心理學(xué)思潮[21]。通過激發(fā)人的潛能和創(chuàng)造力,探索促進(jìn)個(gè)體、群體及社會(huì)發(fā)展的良性因素,并通過倡導(dǎo)、完善這些因素,促進(jìn)人類的健康、幸福[22]。ICU病人對(duì)疾病的恐懼、由特殊環(huán)境造就的孤獨(dú)不安感、對(duì)治療護(hù)理的不確定感及部分病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂等都可能使病人產(chǎn)生負(fù)性情緒,引起病人緊張、焦慮。研究顯示應(yīng)用積極心理學(xué)的干預(yù)措施對(duì)躁郁癥病人進(jìn)行治療,結(jié)果顯著減輕其躁狂、抑郁情緒,提高其自我效能和積極情緒[23]。當(dāng)病人進(jìn)入ICU后,其家屬亦承受著親人生死未卜及高額醫(yī)療費(fèi)用的巨大壓力,2/3以上家屬有焦慮或抑郁情緒,從而加重病人的負(fù)性情緒,甚至出現(xiàn)心理障礙[24，25]。積極心理學(xué)能促進(jìn)病人及其家屬以積極的態(tài)度面對(duì)問題,提升病人對(duì)疾病的信念,從而采取健康的行為。綜上所述,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人實(shí)施以上集束化護(hù)理策略可真正促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠,主動(dòng)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠障礙的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量。

4小結(jié)

ICU病人睡眠狀況受多種因素影響,單一因素控制和干預(yù)并不能有效改善其睡眠狀況,集束化護(hù)理策略的應(yīng)用能較好地解決這一問題。但需要指出的是本研究尚存在不足之處,如本研究發(fā)放自評(píng)問卷的時(shí)間為入院后第5天,干預(yù)時(shí)間較短,可能對(duì)干預(yù)效果有一定影響。此外,關(guān)于如何提高集束化護(hù)理干預(yù)策略各子項(xiàng)目的有效落實(shí)率仍是此類課題需關(guān)注的重點(diǎn),今后的研究可以此為方向進(jìn)一步完善。

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(本文編輯孫玉梅)