張麗芹,張麗華,陳　霞,范建明,陳　平

Influence of self-management education on glucose metabolism

and self efficacy of elderly community patients with type 2 diabetes mellitus

Zhang Liqin,Zhang Lihua,Chen Xia,et al

(Nantong Maternal and Child Health Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226000 China)

自我管理教育對社區(qū)老年2型糖尿病病人糖代謝和自我效能的影響

張麗芹,張麗華,陳霞,范建明,陳平

Influence of self-management education on glucose metabolism

and self efficacy of elderly community patients with type 2 diabetes mellitus

Zhang Liqin,Zhang Lihua,Chen Xia,et al

(Nantong Maternal and Child Health Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226000 China)

摘要：[目的]探討自我管理教育對社區(qū)老年2型糖尿病病人糖代謝和自我效能的影響。[方法]將80例社區(qū)老年2型糖尿病病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例,對照組病人接受社區(qū)常規(guī)管理,觀察組在社區(qū)常規(guī)管理的基礎(chǔ)上同時進(jìn)行自我管理教育。干預(yù)前后測定兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及病人自我效能水平。[結(jié)果]干預(yù)后兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、自我效能總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對社區(qū)老年2型糖尿病病人進(jìn)行自我管理教育可以有效控制血糖,提高自我效能。

關(guān)鍵詞：糖尿?。簧鐓^(qū)護(hù)理；自我管理；自我效能

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.037

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4194-04

基金項(xiàng)目2013年度南通市市級科技計(jì)劃立項(xiàng)課題,編號：HS13909。

通訊作者

作者簡介張麗芹,副主任護(hù)師,本科,單位：226000,江蘇省南通市婦幼保健院；張麗華()單位：226000,南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院；陳霞、范建明單位：226000,江蘇省南通市婦幼保健院；陳平單位：226000,南通市虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

收稿日期:(2014-12-16;修回日期:2015-08-29)

糖尿病是臨床常見的代謝性疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì),到2035年,全球?qū)⒂?.92億人罹患糖尿病[1]。在糖尿病病人中,約95%以上為2型糖尿病[2]。隨著年齡的增長,糖尿病的發(fā)病率也逐年增加,在調(diào)整其他因素后,年齡每增加10歲,糖尿病的患病率增加68%[3],給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。糖尿病的疾病控制癥狀與自我管理能力密切相關(guān),病人行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病自我管理教育(diabetes mellitus self-management education,DMSE)成功與否的標(biāo)志之一[5]。而自我效能是健康行為改變最佳的提示因子[6],自我效能的形成和改變受到多種因素的影響。本研究旨在探討自我管理教育對社區(qū)老年2型糖尿病病人糖代謝和自我效能的影響。

1對象與方法

1.1對象選取2013年9月—2014年2月南通市虹西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年2型糖尿病病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥60歲；③意識清楚,有正常溝通能力；④確診糖尿病超過3年；⑤在南通市居住半年以上,愿意定期參加隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性并發(fā)癥,如感染、酮中毒、酸中毒；②有腦卒中病史,影響語言交流者；③正參加其他干預(yù)性研究的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各40例,研究對象一般情況見表1。

表1　兩組糖尿病病人一般資料比較

1.2研究方法兩組病人在社區(qū)護(hù)士的安排下接受社區(qū)常規(guī)管理,參加社區(qū)組織的衛(wèi)生服務(wù)活動,包括有關(guān)糖尿病知識的宣傳活動,每周監(jiān)測1次空腹血糖、餐后2 h血糖，每3個月監(jiān)測1次糖化血紅蛋白。在社區(qū)常規(guī)管理的基礎(chǔ)上,對觀察組病人進(jìn)行自我管理教育。具體步驟實(shí)施如下。

1.2.1建立健康檔案記錄病人姓名、性別、年齡、地址、聯(lián)系電話、文化程度、病情現(xiàn)狀等基本情況。

1.2.2自我管理教育內(nèi)容包括糖尿病基本知識和常用操作,如手測量法則、藥物指導(dǎo)、運(yùn)動護(hù)理、足部護(hù)理、情緒管理,病人知曉監(jiān)測血糖的重要性,了解血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn),掌握不同口服降糖藥的服用時間與方法，胰島素注射時間、部位、方法、劑量及低血糖反應(yīng)的判斷與緊急處理等。

1.2.3自我管理教育方法①語言教育：語言教育是最直接、最有效的溝通方法,可召開座談會，由于老年病人普遍存在文化水平低、接受能力差,護(hù)士在教育過程中要細(xì)心、耐心、反復(fù)、重復(fù),進(jìn)行跟蹤教育,經(jīng)常電話聯(lián)系進(jìn)行指導(dǎo)、督促,提高病人對疾病的認(rèn)識。②非語言教育：文字教育可把疾病相關(guān)知識、自我檢測方法、并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理注意事項(xiàng)等知識以健康教育處方的形式發(fā)放給病人及家屬保存,老年病人有遺忘時,家屬可進(jìn)行提醒。形象教育是把疾病的治療、護(hù)理過程、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)制作成幻燈片,病人觀看后有一定的感性認(rèn)識,有助于理解記憶。示范教育是向病人示范胰島素的保存、胰島素筆的安裝、胰島素注射部位的選擇、一次性針尖的使用及用后處置、血糖儀的使用等,糾正病人不正確的行為，防止針刺傷等發(fā)生。③同伴教育：請?zhí)悄虿≈委熜Ч玫牟∪私榻B經(jīng)驗(yàn),從自身體驗(yàn)出發(fā),講解糖尿病病人最感興趣的問題,相互交流彼此的經(jīng)驗(yàn),提高病人參與自我管理的積極性。鼓勵病人家屬參與,給予心理支持、督促協(xié)助,增強(qiáng)病人參與自我管理的主觀能動性。

1.2.4自我管理教育時間的安排①集體教育：根據(jù)病人病情由糖尿病專科護(hù)士每周1次將病人集中教育,采用口頭教育、發(fā)放知識手冊、實(shí)物展示等進(jìn)行知識的指導(dǎo)。小組討論每個月1次,請內(nèi)分泌科專家、糖尿病專科護(hù)士、病人及家屬共同參與,可請自我管理效果好的病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流,專家進(jìn)行答疑解惑。②個別指導(dǎo)：以電話隨訪、門診咨詢、家庭訪視為主,可動態(tài)掌握病人的病情,實(shí)地檢查病人飲食、用藥、活動等情況,根據(jù)病人情況和監(jiān)測結(jié)果制訂個性化自我管理計(jì)劃,以進(jìn)一步強(qiáng)化自我管理的效果。病情不穩(wěn)定時可增加回訪次數(shù),根據(jù)病人出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo),如有較嚴(yán)重的異常情況,建議病人到醫(yī)院就診。

1.3評價(jià)指標(biāo)①干預(yù)前后測定糖代謝指標(biāo)：包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。②糖尿病自我效能量表：由Lorig等[8]設(shè)計(jì),孫勝男等翻譯為中文版,包括飲食管理、運(yùn)動管理、藥物管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和急癥護(hù)理,項(xiàng)目均采用10級評分法,“完全沒有信心”計(jì)1分,“有一半的信心”計(jì)5分,“絕對有信心”計(jì)10分,分別測得各項(xiàng)目得分,然后計(jì)算6個項(xiàng)目的平均分即病人的自我效能水平,得分越高說明自我效能水平越高。經(jīng)專家評定,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為1.00,經(jīng)預(yù)試驗(yàn)量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.75[9]。

1.4資料收集方法本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書,研究人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格,掌握調(diào)查、干預(yù)方法,保證干預(yù)措施的有效落實(shí)。問卷由研究人員現(xiàn)場發(fā)放、回收,由病人單獨(dú)逐一認(rèn)真填寫后由研究者逐項(xiàng)審核、核對補(bǔ)漏、統(tǒng)一收回。干預(yù)前后采集標(biāo)本前均由研究人員電話通知病人空腹,并做好相應(yīng)的應(yīng)急措施,按要求做好標(biāo)本的采集并在同一所醫(yī)院指定實(shí)驗(yàn)室完成,干預(yù)前后問卷回收率為100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組病人糖代謝指標(biāo)比較(見表2)

表2　干預(yù)前后兩組病人糖代謝指標(biāo)比較±s)

2.2干預(yù)前后兩組病人糖尿病自我效能各項(xiàng)目及總分比較(見表3)

表3　干預(yù)前后兩組病人自我效能各項(xiàng)目及總分比較±s)　分

3討論

3.1自我管理教育能有效改善社區(qū)老年2型糖尿病病人的糖代謝糖化血紅蛋白是國際上公認(rèn)的評價(jià)長期血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。本研究觀察組通過講解疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等理論和實(shí)踐的指導(dǎo),讓病人認(rèn)識到自我管理的重要性,通過研究者的指導(dǎo)、幫助病人解決行為中的困難、病人的配合、家庭的支持,使病人增強(qiáng)自我管理的信心,引導(dǎo)其做疾病管理的主導(dǎo)者。本研究顯示,干預(yù)后觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組，并低于干預(yù)前(P<0.05),提示自我管理教育能有效改善社區(qū)老年2型糖尿病病人的糖代謝。

3.2自我管理教育能提高社區(qū)老年2型糖尿病病人的自我效能自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷[11]。自我效能與自我管理行為水平相互作用、相互促進(jìn),自我效能高的病人更能克服困難,保持自我管理的健康行為。自我效能的形成和變化與病人的直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、口頭勸說、生理和心理反應(yīng)4種信息源密切相關(guān),在各種信息源中直接經(jīng)驗(yàn)是對個體自我效能影響最明顯的因素,在自我管理教育過程中醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)不同的信息源來制訂增強(qiáng)自我效能的干預(yù)措施。本研究觀察組通過教會糖尿病病人掌握總熱量監(jiān)測、手測量法則、食物交換份法等飲食治療知識以及合理服用降糖藥物等,使血糖逐漸降低并得到有效控制,這種成功經(jīng)驗(yàn)可以激發(fā)病人的自我效能。間接經(jīng)驗(yàn)也是影響自我效能的因素之一,如病人之間的交流活動,分享控制疾病癥狀的經(jīng)驗(yàn),可以幫助病人建立信心,增強(qiáng)自我效能。醫(yī)患之間的互動交流,適時指導(dǎo)、反饋,密切了醫(yī)患關(guān)系,使病人感覺受到重視,提高了病人的自我效能。自我管理強(qiáng)調(diào)以病人自己關(guān)注的問題為導(dǎo)向,采用自我管理的技能去解決病人最關(guān)心的問題和關(guān)鍵信息[12],要求積極關(guān)注病人可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,采取講授、示范和操作的方法,以病人掌握為目的,簡單易行為原則[13]。由于糖尿病治療的長期性、復(fù)雜性及嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果主要依靠專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助,收效甚微,反之,醫(yī)護(hù)人員充分調(diào)動病人自我管理的積極性,并為其提供必要的知識、社會和心理支持,可達(dá)到良好效果。自我管理教育過程中個性化的干預(yù)措施幫助病人進(jìn)一步正確掌握了糖尿病知識,改變了不良生活習(xí)慣,取得了更佳的治療效果[14]。自我管理教育以社區(qū)人群為基礎(chǔ),立足于社區(qū)、家庭,不受時間和空間的限制,這種方式簡單、易行、普及面廣,是我國倡導(dǎo)的社區(qū)慢性病管理方法,是控制糖尿病的有效途徑,有效地降低了糖尿病病人的糖代謝指標(biāo),提高了自我效能,但對老年病人文化程度、認(rèn)知能力、家庭支持系統(tǒng)有一定的要求,在今后工作中,如何建立更完整、系統(tǒng)、實(shí)用的教育方式和教育內(nèi)容,使老年病人更易聽懂、學(xué)會、接受,以進(jìn)一步提高自我管理能力,維持良好的血糖控制效果，從而提高自我效能是今后研究的重點(diǎn)所在。

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(本文編輯蘇琳)