劉　英，楊華夏，侯　勇

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，北京 100730)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)是一種以皮膚增厚和變硬為主要特征的結(jié)締組織病。消化道為SSc僅次于皮膚的常見受累內(nèi)臟器官，其中以食管病變?yōu)槌Ｒ?，多表現(xiàn)為食管功能異常，病程較長者可因食管括約肌功能受損出現(xiàn)食管擴(kuò)張、食管下段狹窄和反流性食管炎等合并癥[1-2]。食管瘺是食管病變的嚴(yán)重合并癥，可能會(huì)因穿孔繼發(fā)縱隔感染，病情迅速進(jìn)展而導(dǎo)致死亡。SSc消化道受累引起食管潰瘍、食管瘺臨床并不常見，現(xiàn)就北京協(xié)和醫(yī)院收治的1例SSc患者并發(fā)食管潰瘍、食管瘺，并繼發(fā)縱隔炎和感染性休克的案例報(bào)道如下。

病例報(bào)告

患者女，55歲，因皮膚硬腫8年，活動(dòng)后氣短4年，反酸2年，加重1個(gè)月入院。8年前，患者出現(xiàn)四肢、軀干皮膚腫脹、變硬；雙手指遇冷后變白、變紫再變紅，保暖后可恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室檢查示抗核抗體(+)S1：1000，抗Scl-70抗體(+)。診為系統(tǒng)性硬化癥(彌漫型)，予潑尼松(30 mg，1次/d)治療1年，后規(guī)律減量至7.5 mg、1次/d維持。4年前，患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、干咳，胸部CT檢查示雙下肺網(wǎng)格、磨玻璃影，繼予小劑量激素維持治療。2年前，出現(xiàn)反酸、嘔吐，胃鏡檢查示反流性食管炎、食管中下段潰瘍，病理活檢示黏膜急慢性炎伴潰瘍形成。1個(gè)月前，癥狀加重，吞咽困難，進(jìn)食不能。入院前3 d，出現(xiàn)高熱、無尿，伴畏寒、無寒戰(zhàn)。為進(jìn)一步診治入北京協(xié)和醫(yī)院。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

入院查體：血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率130次/min?？谥芊派浼y，四肢、軀干皮膚變硬萎縮。心前區(qū)可聞及水泡音，心律齊整。右下肺可聞及少許濕啰音。腹軟無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計(jì)數(shù)72×109/L；尿便常規(guī)未見異常；肌酐39 μmol/L，白蛋白21 g/L，血鉀2.8 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H值7.31，氧分壓68 mm Hg，碳酸氫根19.8 mmol/L，堿剩余-5 mmol/L，乳酸8.5 mmol/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間22.2 s，活化部分凝血活酶時(shí)間75.8 s，纖維蛋白原1.75 g/L，F(xiàn)DP 8.8 μg/ml。降鈣素原3.70 ng/ml。血培養(yǎng)(厭氧)20 h報(bào)警，大量具核梭桿菌。胸部CT檢查：食管擴(kuò)張、食管內(nèi)液體潴留；心影增大，心包少量積液、心包積氣，升主動(dòng)脈周圍軟組織密度影；雙側(cè)胸腔積液(圖1)。急診胃鏡檢查：食管黏膜多發(fā)潰瘍病變，下段可見瘺口。

診治經(jīng)過：患者病情危重，入院后立即多科會(huì)診(免疫科、胸外科、消化科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科)，考慮系統(tǒng)性硬化癥(彌漫型)明確，病程中有皮膚病變、肺部和消化道受累。突出問題為食管瘺合并縱隔炎(縱隔積氣、縱隔膿腫可能)，繼發(fā)感染性休克(具核梭桿菌血流感染)及彌漫性血管內(nèi)凝血。在積極對癥支持的基礎(chǔ)上進(jìn)行外科手術(shù)以清除感染。入院后予擴(kuò)容補(bǔ)液，亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素抗感染，血管活性藥物等治療。但患者病情進(jìn)展迅速，感染性休克及彌漫型血管內(nèi)凝血無法糾正，迅速進(jìn)展為多器官衰竭，入院后47 h搶救無效死亡。

討　　論

患者為中年女性，慢性病程，急性加重，臨床表現(xiàn)分為2個(gè)階段：第一階段：SSc典型的皮膚病變(腫脹、變硬、萎縮)，合并肺間質(zhì)病變和消化道受累(反流性食管炎、食管擴(kuò)張、食管潰瘍)；第二階段：食管瘺形成，繼發(fā)嚴(yán)重的合并癥包括縱隔炎、具核梭桿菌血流感染，最終導(dǎo)致感染性休克。

消化道是SSc患者最常見累及的內(nèi)臟器官之一。食管病變在SSc患者中的發(fā)生率約為75%～90%，食管下段1/3較上段1/3更易受累[3]。常見臨床表現(xiàn)為食管動(dòng)力異常和胃食管反流病，部分早期患者可無任何癥狀[4]。食管動(dòng)力異常可通過食管測壓、閃爍掃描術(shù)、食管吞鋇等方法進(jìn)行檢測，食管測壓檢查可見食管收縮幅度降低、食管體平滑肌部分蠕動(dòng)停止及食管下段括約肌張力下降?；顒?dòng)性食管潰瘍在硬皮病中的發(fā)生率為15%～25%，遷延難愈并常繼發(fā)感染。SSc食管受累的病理機(jī)制為食管平滑肌萎縮、黏膜下層和固有層纖維化以及黏膜微血管炎，使食管蠕動(dòng)減慢、食管下段括約肌壓力下降，引起食物通過時(shí)間延長、排空延遲和胃食管反流。本例患者在SSc確診6年后出現(xiàn)反酸、嘔吐，提示有食管動(dòng)力異常，胃鏡和影像學(xué)提示胃食管反流病，食管擴(kuò)張，食管潰瘍。

SSc并發(fā)食管瘺在臨床少見，經(jīng)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索僅為少數(shù)個(gè)案報(bào)道。2008年，Kotani等[5]報(bào)道了1例硬皮病患者并發(fā)食管-主動(dòng)脈瘺，為彌漫型硬皮病并發(fā)反流性食管炎患者，規(guī)律診治20年后出現(xiàn)食管-主動(dòng)脈瘺，后出現(xiàn)大咯血死亡。2004年，王益群[6]報(bào)道1例SSc并發(fā)氣管食管瘺者，將亞甲藍(lán)20 mg稀釋后自胃管內(nèi)注入，0.5 h后從氣管插管內(nèi)吸出藍(lán)色痰液，從而確診為氣管食管瘺，后因感染無法控制死亡。1986年，Peter[7]描述了1例硬皮病并發(fā)反流性食管炎，出現(xiàn)發(fā)熱和心包積氣，可能為食管瘺所致，該例預(yù)后不詳。從本患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查分析，食管瘺繼發(fā)縱隔感染、食管心包瘺可能性大。確診和治療都需外科積極參與，通過手術(shù)獲取病原學(xué)證實(shí)和清創(chuàng)治療。但該患者因病情惡化迅速，感染性休克并發(fā)凝血功能明顯延長，故不具有手術(shù)條件。

具核梭桿菌血流感染臨床少見，本患者感染性休克血培養(yǎng)致病菌為具核梭桿菌，其為一種革蘭陰性無芽胞厭氧桿菌，正常寄生于人的口腔中，是牙周炎可疑致病菌之一，還可引起機(jī)體其他部位的感染。具核梭桿菌一旦播散到口腔外其他部位，或機(jī)體處于疾病狀態(tài)下，該菌過度激活炎性反應(yīng)，成為病原體。本患者有自身免疫性疾病病基礎(chǔ)，長期免疫抑制劑治療，為感染高危人群。寄生于口腔的具核梭桿菌作為機(jī)會(huì)致病菌，血行播散，導(dǎo)致膿毒血癥[8]。

綜上所述，SSc患者食管受累、肺間質(zhì)病變較為常見，但出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管心包瘺并不多見。食管瘺多發(fā)生于疾病中晚期，一旦發(fā)生則可能迅速進(jìn)展，預(yù)后極差。風(fēng)濕免疫科需提高對這一硬皮病晚期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。

(本文圖1見封三)

[1]Ntoumazios SK，Voulgari PV，Potsis K，et al.Esophageal involvement in scleroderma：gastroesophageal reflux，the common problem[J].Semin Arthritis Rheum，2006，36：173-181.

[2]Marie I.Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis[J].Presse Med，2006，35：1952-1965.

[3]Sjogren RW.Gastrointestinal motility disorders in scleroderma[J].Arthritis Rheum，1994，37：1265-1282.

[4]Clements PJ，Becvar R，Drosos AA，et al.Assessment of gastrointestinal involvement[J].Clin Exp Rheumatol，2003，21：15-18.

[5]Kotani T，Takeuchi T，Makino S，et al.A fatal aorto-oesophageal fistula complicating systemic sclerosis[J].Scand J Rheumatol，2008，37：234-235.

[6]王益群.系統(tǒng)性硬化癥并氣管食管瘺一例[J].臨床誤診誤治，2004，17：531-531.

[7]Peter L.Necrotizing circumscribed scleroderma after cupping therapy in arterial occlusion[J].Z Hautkr，1986，61：953-957.

[8]Fardini Y，Wang X，Temoin S，et al.Fusobacterium nucleatum adhesin FadA binds vascular endothelial cadherin and alters endothelial integrity[J].Mol Microbiol，2011，82：1468-1480.