三種方案治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果比較

李帥1，吳振蘭2，徐玉靜2，孫國(guó)莉2，宋會(huì)會(huì)2

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261042；2濰坊市人民醫(yī)院)

摘要：目的探討三種方案治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的臨床療效。方法回顧性分析106例CSP患者的臨床資料，其中行DSA下子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)+清宮術(shù)(A組)35例，行甲氨蝶呤(MTX)肌注+口服米非司酮+清宮術(shù)(B組)38例，行超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射MTX+口服米非司酮+清宮術(shù)(C組)33例。計(jì)算各組治愈率，比較各組血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、孕囊消失時(shí)間、陰道流血時(shí)間、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間及清宮術(shù)中出血量。結(jié)果A、B、C組治愈率分別為97%、89%、96%。A組血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、孕囊消失時(shí)間、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、陰道流血時(shí)間均短于B組，血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、孕囊消失時(shí)間短于C組，清宮術(shù)中出血量均少于B、C組(P均<0.05)。結(jié)論 三種方案中，UACE+清宮術(shù)治療CSP具有治療時(shí)間短、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，妊娠囊內(nèi)MTX注射法適用于其他方法無效、仍存在原始心管搏動(dòng)者。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；甲氨蝶呤；米非司酮；清宮術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.036

中圖分類號(hào)：R713.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-05-30)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是由于妊娠囊附著于子宮前壁下段的原剖宮產(chǎn)瘢痕處，造成絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長(zhǎng)的異位妊娠。CSP因其妊娠囊附著處多為瘢痕組織，較薄弱，隨妊娠發(fā)展可發(fā)生胎盤植入甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為威脅有剖宮產(chǎn)史婦女生育健康的異常妊娠[11]。我們回顧性分析了2006年1月～2015年6月106例采用不同方案治療的CSP患者的臨床資料，探討CSP的最佳治療方法，為CSP的規(guī)范治療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析同期于濰坊市人民醫(yī)院就診的106例CSP患者的病歷資料，年齡(35.88±4.80)歲，停經(jīng)時(shí)間(57.37±14.14)d，孕(3.49±1.30)次，剖宮產(chǎn)(1.27±0.47)次，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間(5.69±3.38)年，治療前血β-HCG水平(6 485.65±869.44)mIU/mL。診斷符合Ash等[1]制定的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。清宮術(shù)后病理檢查均示絨毛組織?；颊呔鶡o凝血及肝腎功能異常，無活動(dòng)性骨盆感染，對(duì)化療藥物、造影劑均無過敏。按治療方法不同分為A組[行DSA下子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)+清宮術(shù)]35例、B組[行甲氨蝶呤(MTX)肌注+口服米非司酮+清宮術(shù)]38例、C組(行超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射MTX+口服米非司酮+清宮術(shù))33例。三組年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、治療前血β-HCG水平、子宮肌層厚度及病灶大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法①A組穿刺股動(dòng)脈成功后，將5.0 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，X線透視下將超滑導(dǎo)絲插入子宮動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入MTX 50 mg，緩慢注入栓塞劑明膠海綿顆粒，再次造影證實(shí)子宮動(dòng)脈被栓塞。術(shù)后24～48 h內(nèi)在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。②B組第1、3、5、7天給予MTX 50 mg肌注，1次/d；米非司酮30 mg口服，2次/d。第2、4、6、8天給予亞葉酸鈣5 mg肌注，1次/d，用以解毒。8 d為1個(gè)療程。每隔3 d復(fù)查血β-HCG水平及腹部B超，待血β-HCG水平下降20%、腹部B超示妊娠囊包塊縮小30%時(shí)，行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。③C組在超聲引導(dǎo)下，選用22 G 200 mm PTC針刺入妊娠囊，盡量抽凈羊水，注入MTX 50 mg。若未見明顯妊娠囊，則可在血流最豐富處注射MTX 50 mg。術(shù)后給予米非司酮30 mg口服，2次/d。每隔3 d復(fù)查血β-HCG水平及腹部B超，待血清β-HCG水平下降20%、腹部B超示妊娠囊包塊縮小30%時(shí)，行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3療效評(píng)價(jià) 以術(shù)后血β-HCG水平降至正常水平，孕囊消失，術(shù)中及術(shù)后無不可控制的陰道流血為治愈。以治療后5 d經(jīng)B超檢查妊娠囊內(nèi)仍然存在原始心管搏動(dòng)為無效。記錄清宮術(shù)后各組血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、孕囊消失時(shí)間、清宮術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、 術(shù)后陰道流血時(shí)間及不良反應(yīng)情況。

2結(jié)果

2.1臨床療效A、B、C組治愈率分別為97%(34/35)、89%(34/38)、96%(32/33)。

2.2各組治療后臨床指標(biāo)比較見表1。

表1　各組治療后臨床指標(biāo)比較 ± s)

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.3不良反應(yīng)A組UACE術(shù)后有明顯下腹痛3例、少量陰道流血2例，均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失；其中1例無效者行彩超檢查示妊娠囊內(nèi)仍有原始心管搏動(dòng)，行超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射MTX后終止妊娠。B組1例無效者口服米非司酮后3 h陰道流血約800 mL，給予促宮縮治療后陰道流血未緩解，遂急診行UACE；另1例治療14 d后出現(xiàn)下腹痛及陰道多量流血，急診行子宮次全切除術(shù)；另2例無效患者治療6 d后仍有原始心管搏動(dòng)，遂行超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射MTX后終止妊娠。C組1例無效者行清宮術(shù)中出血量達(dá)1 000 mL，給予壓迫止血及促宮縮治療后效果不佳，遂急診行UACE。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的明顯上升，近10年來CSP的發(fā)生率逐漸增高[3]。CSP是異位妊娠中的一種極為少見的特殊形式，占異位妊娠的6.1%[2]。CSP進(jìn)展可導(dǎo)致胎盤植入、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血、休克、腹腔內(nèi)出血等，甚至發(fā)生子宮破裂[4]、胎死宮內(nèi)，最終不得不行子宮切除術(shù)，對(duì)患者的再生育能力構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

目前，治療CSP的方法有藥物治療、單純吸宮或刮宮術(shù)、腹腔鏡或?qū)m腔鏡下妊娠囊切除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)等。其中單純藥物治療因其治療時(shí)間長(zhǎng)、易延誤搶救時(shí)機(jī)而逐漸棄用。單純刮宮或吸宮術(shù)有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[5]，一般不推薦應(yīng)用。腹腔鏡或?qū)m腔鏡下妊娠囊切除術(shù)具有嚴(yán)格的臨床適應(yīng)證，應(yīng)用具有一定局限性[6]。

采用UACE+清宮術(shù)可使化療藥物經(jīng)子宮動(dòng)脈直接作用于妊娠囊，還可通過栓塞子宮動(dòng)脈，使胚胎組織缺血，使滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生退化與變性，從而發(fā)揮終止妊娠的作用。另外，UACE術(shù)中所用的明膠海綿顆粒為可吸收的中效栓塞劑，栓塞后約2周被吸收，符合對(duì)CSP患者于短期內(nèi)阻斷血流的要求。研究發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)用于治療 CSP具有良好的療效，采用UAE+清宮術(shù)治療CSP具有住院時(shí)間短、陰道出血量少及子宮切除率低等優(yōu)勢(shì)[7,8]。本研究中A組治愈率為97%。

采用MTX肌注+米非司酮口服+清宮術(shù)的作用效果優(yōu)于單一藥物治療，具有創(chuàng)傷小、患者較易接受等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于CSP的治療。但全身應(yīng)用MTX療效欠佳，考慮原因可能為瘢痕處纖維組織形成，該處血運(yùn)不豐富，藥物濃度達(dá)不到預(yù)期效果。且因其治療時(shí)間長(zhǎng)，特別是當(dāng)血β-HCG水平>5 000 IU/L[10]時(shí)，更易導(dǎo)致子宮破裂、大出血從而延誤治療時(shí)機(jī)。本研究中B組治愈率為89%。

采用妊娠囊內(nèi)注射MTX可使藥物濃度達(dá)到最大化，直接殺死胚胎，相比于UACE更微創(chuàng)、操作更簡(jiǎn)便，且價(jià)格低廉。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用相同劑量的MTX時(shí)，采用妊娠囊內(nèi)局部注射法與全身用藥法相比，不良反應(yīng)并沒有增加。Feichtinger等[9]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下局部注射MTX治療異位妊娠的定位精準(zhǔn)，局部用藥不良反應(yīng)少，對(duì)患者損傷較小。本研究中C組治愈率為96%。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組β-HCG恢復(fù)時(shí)間、孕囊消失時(shí)間均短于B、C組，提示UACE既能提高局部藥物濃度，又能減少術(shù)中及術(shù)后出血，效果優(yōu)于其他兩組；C組β-HCG恢復(fù)時(shí)間、孕囊消失時(shí)間均短于B組，提示妊娠囊內(nèi)注射可直接作用于孕囊，可得到更好的療效；A組清宮術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間及轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間均短于B、C組，提示UACE通過阻塞子宮動(dòng)脈大大減少了術(shù)中及術(shù)后出血量，避免患者因大出血導(dǎo)致治療失敗的發(fā)生；B組與C組清宮術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MTX局部用藥與全身用藥在控制出血量方面無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，A組、C組的無效病例改用C組方法最終成功，提示對(duì)妊娠囊內(nèi)存有原始心管搏動(dòng)者應(yīng)用妊娠囊內(nèi)局部注射MTX效果較好。三組治療后均恢復(fù)正常月經(jīng)，表明該三種治療方法均對(duì)卵巢功能和子宮內(nèi)膜無明顯影響。

綜上所述，UACE+清宮術(shù)具有治療時(shí)間短、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療CSP的較好方法。而妊娠囊內(nèi)MTX注射法則適用于其他方法無效、仍存在原始心管搏動(dòng)者。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療還有待于進(jìn)一步研究。

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