不同切口設計對混合痔外剝內扎術后并發(fā)癥的影響

余成棟，呂小平

(廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院·南海區(qū)中醫(yī)院，廣東佛山528200)

摘要：目的探討不同手術切口設計對混合痔外剝內扎術后并發(fā)癥的影響。方法選取180例混合痔患者，對其實施外剝內扎術，設計不同的手術切口，將內痔結扎基底部到V形切口外側最頂端的直線距離設為長距離，V形切口兩切緣之間的最寬距離設為短距離，以長距離×短距離的方法分為2 cm×1 cm組、3 cm×1 cm組、3 cm×2 cm組、4 cm×1 cm組、4 cm×2 cm組、4 cm×3 cm組，每組各30例。分別記錄術后第1、3、5、7天各組患者的疼痛、水腫及出血評分情況。結果術后第1、3、5、7天疼痛平均評分較高的有4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、3 cm×2 cm組，水腫評分較高的有4 cm×3 cm、2 cm×1 cm組，出血評分較高的有4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、3 cm×2 cm組。結論 實施混合痔外剝內扎術時，將手術創(chuàng)面設計成長距離3～4 cm、短距離1～2 cm時能有效預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：混合痔；外剝內扎術；切口設計；手術并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.022

中圖分類號：R657.18 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-08-11)

混合痔是最常見的肛腸科疾病，其發(fā)病率是46.26%，占整個肛腸疾病的87.25%，其中混合痔占24.13%[1],臨床上有5%～10%的癥狀性痔患者需行痔切除術[2]。外剝內扎術，即Milligan-Morgan法，在歐洲被認為是手術治療混合痔的金標準[3]，因其療效確切、費用低廉、操作簡單而在臨床廣泛應用，尤其是在基層醫(yī)院，由于靜脈叢剝離不干凈、引流切口過長或過短、傷口感染水腫、大便干硬、結扎線脫落等原因引起術后傷口疼痛難忍、出血較多、水腫明顯、組織損傷過大等一系列并發(fā)癥而嚴重影響患者的生活質量，限制了該術式的應用前景。雖然試圖通過各種改良的混合痔外剝內扎術式來減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，但仍不能完全避免，且對術中的手術切口設計一直未予重視?；诖?，本課題擬通過研究不同的手術切口大小對混合痔外剝內扎術后并發(fā)癥的影響，探索如何在手術過程中通過設計合理的手術切口來預防或減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2014年在我院診斷為混合痔的患者180例，男93例、女87例，年齡20～60 (31.28±11.46)歲。納入標準：①符合混合痔的西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準。西醫(yī)診斷標準：參照2006年中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》。中醫(yī)診斷標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》。②符合經(jīng)肛窺鏡檢查確定痔核個數(shù)≤3個；③年齡20～60歲；④簽署知情同意書。排除標準：①炎性、血栓外痔及前哨痔；混合痔內痔痔核個數(shù)>3個者；②痔合并肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉、直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心血管、腦血管、糖尿病、肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神病患者；⑤伴有糖尿病、維生素缺乏等代謝系統(tǒng)疾病而影響創(chuàng)面愈合者；⑥臨床資料不全或無法判斷療效而影響療效判斷者；⑦1周內曾行內痔注射及采取其他手術方式者。將內痔結扎基底部到V形切口外側最頂端的直線距離設為長距離，V形切口兩切緣之間的最寬距離設為短距離，以長距離×短距離的方法將180例患者分成六組，即2 cm×1 cm、3 cm×1 cm、3 cm×2 cm、4 cm×1 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm組，每組各30例。六組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均﹥0.05)。

1.2手術方法六組均在靜脈全麻+局麻下行外剝內扎術，靜脈全麻+局麻成功后取折刀位或左側臥位，常規(guī)消毒術野及肛管；鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，保留內痔，另取組織鉗夾持內痔基底部，兩鉗合并提起，用手術剪在外痔兩側皮膚作V形切口(根據(jù)分組設計不同大小的切口)，在皮下靜脈叢與括約肌層之間剝離至齒線上方約0.5 cm，剝離皮下靜脈叢，用絲線自夾持內痔的組織鉗下方行內痔根部結扎，剪除2/3痔核，檢查創(chuàng)面，注意止血；術畢肛內填塞凡士林紗塊，紗塊塔形加壓包扎固定。所有組別術后當天均應用血凝酶靜推止血，若患者疼痛明顯，肌注曲馬多或杜冷丁止痛，術后第1天開始常規(guī)消毒換藥，保持肛周局部清潔，應用本院制劑六味安顆粒坐浴、太寧乳膏外涂、紅外線(神燈)治療2次/d，口服酚酞片通便，微循環(huán)調節(jié)劑(愛脈朗)2片，2次/d，靜滴2 d抗生素預防感染后停用。

1.3觀察指標分別記錄術后第1、3、5、7天患者的疼痛、水腫及出血評分情況。參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》。①疼痛評分：根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評判,0分為無痛，10分為最痛，患者根據(jù)自己的疼痛情況評分。②水腫評分：0分為無水腫，1分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據(jù)肛周≤1/4周；2分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據(jù)肛周>1/4周、≤1/2周；3分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據(jù)肛周>1/2周。 ③出血評分：0分為無出血，1分為便紙染血，2分為便時滴血10滴以下，3分為便時滴血10滴及以上。

2結果

2.1六組術后疼痛評分比較 見表1。

表1　六組術后疼痛評分比較(分， ± s)

注：與2 cm×1 cm組及3 cm×1 cm組比較，*P<0.05；與2 cm×1 cm、3 cm×1 cm及4 cm×1 cm組比較，ΔP<0.05；與3 cm×1 cm組及4 cm×1 cm組比較，○P<0.05。

2.2六組術后水腫評分比較見表2。

表2　六組術后水腫評分比較(分， ± s)

注：與2 cm×1 cm組比較，*P<0.05。

2.3六組術后出血評分比較見表3。

表3　六組術后出血評分比較(分， ± s)

注：與2 cm×1 cm、3 cm×1 cm、3 cm×2 cm、4 cm×1 cm、4 cm×2 cm組比較，*P<0.05。

3討論

混合痔外剝內扎術，即Milligan-Morgan法，該手術要點是在痔下段皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V形切口，向上剝離內痔頂端并結扎，臨床應用十分普遍，有療效確切、費用低廉、操作簡單等優(yōu)點，但因其為開放性手術，術后易出現(xiàn)傷口疼痛難忍、出血較多、水腫明顯、組織損傷過大等諸多并發(fā)癥，從而降低了其臨床療效，限制了其應用。

混合痔外剝內扎術后疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生會引起一系列的惡性循環(huán)，總結起來有多方面的原因且相互影響，從而影響手術的臨床療效。疼痛是術后最常見的并發(fā)癥之一，主要是由手術創(chuàng)面和疼痛刺激括約肌痙攣造成，包括：①局部組織受到不同程度的手術刺激和損傷，術后創(chuàng)面暴露；②神經(jīng)受外界理化因素反復刺激；③術后肛周水腫或局部感染；④排便時肛門擴張，括約肌痙攣性收縮；⑤術后創(chuàng)面疤痕壓迫神經(jīng)；⑥麻醉不滿意或患者精神緊張，對疼痛過度敏感等。從表1可見，術后1～7 d疼痛評分較高的有4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、3 cm×2 cm組，與其他組比較有顯著性差異，多是因為切口設計較大、疼痛刺激肛門括約肌痙攣所致，這說明傷口的疼痛程度與切除痔核的多少及手術創(chuàng)面大小呈正比。外剝內扎術后有5%～40%的患者出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是環(huán)狀混合痔[4]，手術原因包括[5]：①混合痔僅對內痔處理而外痔未處理，或誤將外痔組織結扎；②內痔結扎較多，而未做減壓切口，致血液淋巴回流障礙；③術中鉗夾肛緣皮膚或不切除的組織，造成瘀血性水腫；④外痔未將其皮下靜脈叢剝離干凈；⑤引流切口不夠長致引流不暢；⑥肛周切口過多，破壞過大，致血液淋巴回流不暢而水腫。從表2可見，4 cm×3 cm、2 cm×1 cm組水腫評分平均值較其他組高，3 cm×1 cm組及3 cm×2 cm組術后第1天均未發(fā)生水腫，術后第3～7天，4 cm×3 cm、4 cm×1 cm、3 cm×2 cm組水腫評分無顯著性差異，但與2 cm×1 cm組比較差異有統(tǒng)計學意義。說明引流切口不夠長致引流不暢或手術切口過大過多會引起血液淋巴回流不暢而水腫。出血是術后重要的并發(fā)癥，分原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種，我們所討論的多是繼發(fā)性出血，一般是痔核壞死脫落時創(chuàng)面較大損傷血管或痔核脫落不完全造成基底血管開放不閉合、傷口感染、大便干硬致創(chuàng)面活動性出血有關[1]。此外還有痔術后排便帶血，主要與痔的手術創(chuàng)面為開放性有關，加上排便不暢，大便干結，患者精神緊張畏懼排便，導致排便時擦傷創(chuàng)面而出血[6]。從表3我們可以發(fā)現(xiàn)，術后第1～7天，六組出血評分無顯著性差異，但4 cm×3 cm組與其他組比較差異有統(tǒng)計學意義；同時3 cm×2 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm組的出血評分平均值較其他組高。

在以往的臨床研究中，針對外剝內扎術的缺點，許多學者對該術式進行了很多改良，較著名的有日本學者高野正博的高野術式[7]、丁澤民的分段齒形結扎術[8]、周旺偉的多區(qū)域剝離結扎+皮橋短縮術[9]等，而對于已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，通過閱讀文獻，主要應用內治法、外治法和聯(lián)合應用，筆者就曾應用煅石膏粉外敷輔助治療混合痔術后水腫[10]、加減洗痔黃硝湯坐浴[11]等來改善癥狀，一直未發(fā)現(xiàn)通過在術中設計合理的切口來預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究因“痔”制宜，發(fā)現(xiàn)在術中將手術創(chuàng)面設計成長距離3～4 cm、短距離1～2 cm時，能有效避免因創(chuàng)面過大或過小的因素而造成傷口疼痛、水腫及出血，術后并發(fā)癥的發(fā)生機率均較小。2 cm×1組因內痔結扎基底部到V形切口外側最頂端的直線距離較短(引流切口過短過窄)，易造成傷口水腫而進一步加重疼痛，4 cm×3組及3 cm×2組是引流切口過長和過寬而造成手術創(chuàng)面較大，增加了傷口疼痛、水腫及出血的機會。這就要求我們在進行手術時不能一味地減少疼痛和出血而設計成小切口或減少水腫而設計成大切口。合理的手術切口大小設計能有效預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術療效，減輕患者痛苦。

參考文獻：

[1] 姜春英 管仲安.肛腸病新論[M]．上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003：9．

[2] Beck DE， Roberts PL， Saclarides TJ， et al. The ASCRStextbook of colon and rectal surgery[M]. 2nd ed. NewYork:Springger, 2011:164-184.

[3] 汪建平.中華結直腸肛門外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：754．

[4] 方善光.混合痔術后水腫原因分析及防治[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2005，15(9)：552.

[5] 文麗娟，郝秀艷，李東平，等.痔瘡術后水腫原因及防治[J]．實用中醫(yī)藥雜志，2010，26(10)：720.

[6] 張書信,趙寶明,張燕生.肛腸外科并發(fā)癥防范與處理[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：130-132．

[7] 高野正博，史仁杰.肛腸病診療精要[M].北京:化學工業(yè)出版社，2009:87-95.

[8] 丁義江.丁氏肛腸病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:249-251.

[9] 周旺偉，呂小平，仲貴香，等.多區(qū)域剝離結扎加皮橋短縮術治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J].結直腸肛門外科，2009，15(3):188-190.

[10] 余成棟.煅石膏粉外敷輔助治療混合痔術后水腫146例[J].新中醫(yī)，2009，11(11)：83-84.

[11] 余成棟，關偉.洗痔黃硝湯加減治療痔瘺術后140例療效觀察[J].山西中醫(yī)學院學報，2009，10(6)：41-42.