周畢軍

【摘要】 目的 探討痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）吻合器治療重度混合痔的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥的預防。方法 45 例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者行PPH手術(shù)治療， 評價臨床治療效果， 探討術(shù)后并發(fā)癥的防治。結(jié)果 手術(shù)一次性吻合成功率為100.0%， 隨訪3～18個月， 手術(shù)有效率為93.3%（42/45）， 其中1例術(shù)后仍有間斷便后出血， 2例痔核回縮不滿意。結(jié)論 PPH手術(shù)治療重度混合痔， 臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法， 并發(fā)癥較少， 值得臨床進一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)；混合痔；治療效果；并發(fā)癥；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.060

痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids）是一種針對重度混合痔治療的創(chuàng)新性手術(shù)， 是意大利Longo首先報道的， 并于1998年完成世界首例PPH治療痔脫垂。我國于2002年7月從新加坡引進PPH技術(shù)， 在亞洲繼新加坡（1999年引進）之后擁有該項技術(shù)的第二個國家[1]。南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院于2009年引進該項技術(shù)， 現(xiàn)將2011年6月～2014年10月通過PPH 治療45例重度混合痔患者的臨床效果及并發(fā)癥防治情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年6月～2014年10月收治的重度（Ⅲ～Ⅳ度）混合痔患者45例， Ⅲ度15例、Ⅳ度30例， 8 例合并肛乳頭肥大。其中男18 例， 女27 例； 年齡22～63歲， 平均年齡（38.6±8.5）歲；病程3～96個月， 既往有手術(shù)史者12例。所有病例的診斷均按《痔臨床診治指南》中痔的分期[2]。

1. 2 術(shù)前準備 術(shù)前例行常規(guī)檢查， 正確評估手術(shù)風險。檢查包括：三大常規(guī)、免疫八項、凝血四項、肝功能、腎功能、常規(guī)心電圖、胸部X線片等。

1. 3 手術(shù)方法 ①術(shù)前清潔灌腸， 麻醉方式采用腰麻， 取截石位；②常規(guī)消毒鋪巾后， 觀察痔核， 注意是否有合并慢性肛裂、肛門狹窄等；③4指充分擴肛， 肛管置入擴張器；④齒狀線上3～4 cm處可吸收線行黏膜下兩圈荷包縫合， 女性患者要做陰道檢查， 防止陰道直腸瘺；⑤置入吻合器圓形頭端， 確定位置合適后收緊荷包線， 輕輕牽拉直至吻合器中心桿， 擰緊吻合器， 打開保險擊發(fā)并維持30 s以上， 并保證局部黏膜等組織吻合完全、切除徹底， 而后輕輕旋松吻合器取出。如有出血用可吸收線縫合止血[3]；⑥緩慢取出肛管擴張器后， 仔細修剪肛緣；⑦放置肛管壓迫創(chuàng)面， 手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食6 h后可給予流質(zhì)飲食， 術(shù)后第2天患者均能下床活動， 口服抗生素3 d， 術(shù)后2～3 d 可自行排便， 局部輔助牛黃痔清栓、太寧栓塞肛。

2. 2 療效觀察 平均手術(shù)時間為（35±5） min（12～50 min）， 平均住院時間（3.5±1.2） d（3～7 d）， 平均術(shù)后（10±2） d（9～16 d） 可基本恢復正常工作， 所有病例均1 次吻合成功， 成功率為100.0%。45例經(jīng)PPH吻合器治療后脫出的痔塊全部回縮， 1～2周后痔塊全部萎縮， 2例痔核回縮不滿意。

2. 3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹不適感14例， 溫水坐浴并配用于栓劑， 逐漸好轉(zhuǎn)， 平均1周左右癥狀消失；10 例術(shù)后出現(xiàn)不同程度出血， 以大便帶血為主， 局部使用栓劑后出血停止；術(shù)后尿潴留4例， 均經(jīng)導尿后消除；疼痛感嚴重者2例， 用鎮(zhèn)痛藥緩解；均未出現(xiàn)肛門狹窄、大便失禁、陰道直腸瘺等并發(fā)癥。隨訪3～18個月， 手術(shù)有效率為93.3%（42/45）， 其中1例術(shù)后仍有間斷便后出血。

3 討論

3. 1 PPH手術(shù)機制 Longo 根據(jù)“肛墊增生下移學說”的理論將PPH術(shù)用于治療脫垂性內(nèi)痔， 現(xiàn)已經(jīng)得到臨床廣泛認可和運用[4]。PPH手術(shù)臨床適用于各類痔瘡的手術(shù)治療， 尤其是重度內(nèi)痔、混合痔和部分直腸黏膜脫垂的患者， 其手術(shù)原理是保留肛墊組織， 距齒狀線上3～4 cm將部分直腸黏膜、黏膜下組織行環(huán)狀切除并行瞬間吻合， 有效的阻斷了痔的血液供應(yīng)， 術(shù)后痔核因缺血而漸萎縮， 患者癥狀消失[5]。

3. 2 PPH手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 PPH痔切除術(shù)的主要適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形內(nèi)痔、混合痔、部分直腸黏膜脫垂患者。由于PPH相對于傳統(tǒng)痔切除術(shù)， 因其需要特制的吻合器而費用較高， 故孤立的脫垂性內(nèi)痔一般不用。禁忌證包括：孕婦、盆腔較大腫瘤者、肛門狹窄不能有效擴肛者、大便失禁者、術(shù)前已診斷門脈高壓癥者、直腸肛管發(fā)生纖維化及布加氏綜合征者等。

3. 3 PPH手術(shù)效果對比 PPH手術(shù)與傳統(tǒng)療法不同， 借助一種PPH吻合器環(huán)形切除痔上方脫垂的直腸黏膜， 并行黏膜切除后吻合術(shù)。它并沒有直接切除痔核本身， 而是通過有效阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支， 使痔核缺乏血供， 消除了痔瘡形成的根源， 其優(yōu)點如下：①安全且并發(fā)癥少：手術(shù)沒有切除肛墊， 有效避免了肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生， 肛門功能不受影響；②痛苦小且出血少：PPH手術(shù)采用一次性吻合， 手術(shù)時間短， 損傷小出血少， 由于不損傷肛周皮膚故術(shù)后幾乎無明顯疼痛；③創(chuàng)傷小且恢復快：PPH術(shù)后為非開放性傷口， 大大減少既往反復換藥的麻煩， 可在短時間內(nèi)恢復正常生活；④手術(shù)簡單， 操作時間短， 手術(shù)原理符合腸道生理及疾病發(fā)生的機制；⑤手術(shù)缺點：主要體現(xiàn)在手術(shù)費用較傳統(tǒng)手術(shù)高。

3. 4 術(shù)后并發(fā)癥防治 查閱資料， 關(guān)于PPH術(shù)后并發(fā)癥的報道也有一些， 主要體現(xiàn)在：術(shù)后疼痛（術(shù)后早期最常見）、出血（特別是大出血是術(shù)后最危險的并發(fā)癥， 包括原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血）、尿潴留（多見于術(shù)后24 h內(nèi)）、肛門狹窄（術(shù)后遠期最嚴重的并發(fā)癥）、大便失禁等[6]。結(jié)合本院近幾年臨床手術(shù)觀察， 作者認為術(shù)后并發(fā)癥可以通過提高手術(shù)技術(shù)減少甚至避免。主要相關(guān)因素有以下幾點：①嚴格把握好PPH手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證；②荷包縫合的位置選擇和深度的掌握要準確；③選擇型號合理的吻合器；④術(shù)中操作輕柔， 盡可能減少暴力提拉， 吻合器旋緊前應(yīng)取出肛管擴張器， 并將痔核回納， 便于肛墊上移；⑤對于孤立的、較巨大的痔核應(yīng)于切除；⑥脫垂嚴重的Ⅳ期痔， 采用雙荷包， 以保證手術(shù)效果并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 楊向東， 龔文敬. PPH 手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查. 結(jié)直腸肛門外科， 2008， 14（1）：58-61.

[2] 曾日明. PPH 手術(shù)治療重度混合痔的診治體會. 中國社區(qū)醫(yī)師（臨床醫(yī)學版）， 2011， 13（24）：47-48.

[3] 王琳， 徐芳. 老年患者混合痔PPH術(shù)后尿潴留的護理. 國際護理學雜志， 2011， 30（11）：1621-1622.

[4] 胡偉來， 何海榮. PPH 手術(shù)治療重度混合痔68 例臨床分析. 河南外科學雜志， 2011， 7（4）：29-30.

[5] 孫燕. 混合痔PPH術(shù)后5年隨訪分析. 安徽醫(yī)學， 2012， 10（10）：1344-1345.

[6] 王愛磊， 張汝一. 痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)兩種荷包縫合法的療效對比. 貴陽醫(yī)學院學報， 2009， 34（2）：201-202.

[收稿日期：2016-01-27]