唐蘇紅 李 敏 孫建宏

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 225000）

隨著我國老年人口的增多，高危高齡骨科患者的數(shù)量也越來越多。高危高齡患者多合并高血壓、糖尿病及腦梗死等慢性疾病，加之其身體的各項(xiàng)機(jī)能的下降，其應(yīng)激的代償能力減弱[1]，故臨床上在為其進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇麻醉的方式，以免增加其發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙、肺部感染、心血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及硬膜外血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉（general anesthesia，GA）與腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是目前臨床上常用的兩種麻醉方式。為了對比對高危高齡骨科手術(shù)患者進(jìn)行全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對其術(shù)后并發(fā)癥的影響，我們對在我院接受手術(shù)治療的144例高危高齡骨科患者的治療情況與治療結(jié)果進(jìn)行了回顧性的分析?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象為2014年在我院接受手術(shù)治療的144例高危高齡骨科患者。在他們中，有67例接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，有77例接受股骨粗隆手術(shù)的患者。按照麻醉方式的不同將其分為全麻組與聯(lián)合組，每組各有72例患者。在全麻組患者中，有31例男性、41例女性，其平均年齡為（73±12）歲。在他們中，有24例合并高血壓的患者，11例合并冠心病的患者，10例合并糖尿病的患者，19例合并腦梗塞的患者，6例合并心律失常的患者，1例合并帕金森綜合征的患者，1例進(jìn)行過人工瓣膜置換術(shù)的患者。在聯(lián)合組患者中，有29例男性、43例女性，其平均年齡為（75±10） 歲。在他們中，有26例合并高血壓的患者，21例合并冠心病的患者，15例合并糖尿病的患者，9例合并腦梗塞的患者，1例合并帕金森綜合征的患者。

1.2 麻醉方法 在進(jìn)行手術(shù)前，令患者禁食、禁飲8h。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其連接好多功能監(jiān)護(hù)儀，對其進(jìn)行無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏及血氧飽和度（SpO2）的監(jiān)測。在局部麻醉下開放患者的右頸內(nèi)靜脈通路，并對其進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺測壓。在做好上述的準(zhǔn)備工作后，對全麻組患者進(jìn)行全身麻醉，對聯(lián)合組患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 進(jìn)行全身麻醉的方法 1）用0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖、1～2 mg/kg的異丙酚、1 ug/kg的芬太尼與1.5 mg /kg的琥珀膽堿為患者進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉。待患者肌松完全后，為其插入喉罩，同時(shí)連接麻醉呼吸機(jī)對其進(jìn)行機(jī)械通氣。將麻醉呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置為：潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為8～12次/分，吸呼比為1：2，二氧化碳分壓（Pet CO2） 為 35～ 45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。2）為患者靜脈泵注3～6 mg.kg-1.h-1的異丙酚、0.1～1.0 ug.kg-1.min-1的瑞芬太尼與0.15 mg.kg-1.h-1的順式阿曲庫胺，經(jīng)口鼻吸入濃度為1%～2%的七氟醚，進(jìn)行全身麻醉。將患者血壓（BP）與心率（HR）的波動(dòng)值控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，將其平均動(dòng)脈壓（MAP）控制在60mmHg以上。必要時(shí)為患者使用血管活性藥物。3）在手術(shù)結(jié)束前的30min，為患者停用順式阿曲庫胺。在手術(shù)結(jié)束前的10min，為患者停用異丙酚與瑞芬太尼。在縫合完患者的切口后，為其停用七氟醚。在患者達(dá)到拔管指征后，為其拔除喉罩。將患者送往麻醉恢復(fù)室，待其完全清醒后將其送回病房。

1.2.2 進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的方法 令患者取側(cè)臥位，為其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。選擇L2～L3或L3～L4之間作為穿刺點(diǎn)，為患者進(jìn)行硬膜外腔穿刺，同時(shí)留置腰穿針。在腰穿針中有腦脊液流出后，向其中注入1.0ml濃度為0.75%的布比卡因。幫患者恢復(fù)平臥位，將麻醉平面調(diào)節(jié)至T10以下。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，將患者血壓與心率的波動(dòng)值控制在其基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，將其平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg以上。必要時(shí)應(yīng)為其使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束后，比較兩組患者住院的天數(shù)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙、心血管事件（包括腦卒中、心功能不全、冠脈綜合癥及心律失常）、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓及硬膜外血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，用（x2）檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻組患者住院的平均時(shí)間為16.21天，聯(lián)合組患者住院的平均時(shí)間為15.87天。兩組患者住院的平均時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 全麻組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與肺部感染的發(fā)生率高于聯(lián)合組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后心血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及硬膜外血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)情況見表1：

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

老年患者是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群[2]。黃志蓮[3]等的研究顯示，老年骨科患者手術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙可能與老年患者對麻醉藥物的代謝速度減慢，藥物易在其體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致其發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變有關(guān)。老年骨科手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生心血管不良事件（比如心功能不全、冠脈綜合征及心律失常等）則與其年齡較大、合并癥較多、手術(shù)對其造成的創(chuàng)傷相對較大等有關(guān)[4]。因此，對于接受骨科手術(shù)的高危高齡患者來說，選擇安全有效的的麻醉方式對于提高其手術(shù)質(zhì)量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院天數(shù)等具有重要的臨床意義。

目前，臨床上常采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉對高危高齡骨科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉。不過，相關(guān)的研究證實(shí)，對接受手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行全身麻醉可增加其發(fā)生術(shù)后呼吸功能不全及下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在本研究中，我院對全麻組患者進(jìn)行了全身麻醉，對聯(lián)合組患者進(jìn)行了腰硬聯(lián)合麻醉。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者住院時(shí)間，術(shù)后心血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及硬膜外血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與肺部感染的發(fā)生率都低于全麻組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究結(jié)果與上述的研究結(jié)果基本相符。

另外，有研究顯示，與進(jìn)行全身麻醉相比,進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉可降低老年患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的幾率[6]。不過，這一結(jié)論未考慮對患者進(jìn)行術(shù)后抗凝治療的作用。在本研究中，我院在兩組患者術(shù)后均對其進(jìn)行了抗凝治療，故其均未發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞。該研究結(jié)果與Brueckner S[7]等的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對高危高齡骨科手術(shù)患者進(jìn)行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉均可取得不錯(cuò)的麻醉效果，但進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉可降低其術(shù)后認(rèn)知功能障礙與肺部感染的發(fā)生率，進(jìn)一步提高其手術(shù)效果。因此，臨床上可將進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉作為高危高齡骨科手術(shù)患者首選的麻醉方式。

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[3] 黃志蓮，李軍，連慶泉，等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的因素分析[J].中華麻醉學(xué)，2008，28（3）：201-204.

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[5] 夏燕飛，曹浩，曹贊.不同麻醉方法與老年患者術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22（12）:2555-2556.

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