吳衛(wèi)國(guó)

（山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院骨科 山東 菏澤 274000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎又稱為退行性骨關(guān)節(jié)病，此病是骨外科的常見(jiàn)病。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的病情發(fā)展到中后期，其關(guān)節(jié)軟骨會(huì)受到明顯的破壞，嚴(yán)重地影響其膝關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者多為老年人。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高。有研究表明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病的早期，其關(guān)節(jié)軟骨的病變并不顯著，在關(guān)節(jié)鏡下清理其關(guān)節(jié)腔可取得較好的療效。但是，當(dāng)患者的病情發(fā)展到晚期，就需對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，才可取得較好的療效。目前，臨床上對(duì)病情嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者主要是進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。為了進(jìn)一步探討對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果，我院對(duì)近年來(lái)收治的100例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為2014年1月～2015年12月期間我院收治的100例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。按照治療方法的不同將這100例患者分為保守組和手術(shù)組，每組各有50例患者。在保守組的50例患者中，有男性37例，女性13例。他們的年齡在54歲～73 歲之間，平均年齡為60±6.5歲。這些患者的病程為4～16年，平均病程為10±6.5年。其中，有22例患者有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的癥狀，有21例患者有膝關(guān)節(jié)外翻畸形的癥狀，有17例患者有屈曲畸形的癥狀。在手術(shù)組的50例患者中，有男性36例，女性14例。他們的年齡在56歲～74歲之間，平均年齡為62±7.5歲。這些患者的病程為5～18年，平均病程為10±4.5年。其中，有20例患者有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的癥狀，有20例患者有膝關(guān)節(jié)外翻畸形的癥狀，有10例患者有屈曲畸形的癥狀。兩組患者的一般資料方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者伴有骨擦感或發(fā)生關(guān)節(jié)晨僵的時(shí)間均＜30分鐘。②對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行正位和側(cè)位X 線檢查的結(jié)果為其膝關(guān)節(jié)存在不同程度的退行性改變，其關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體形成或關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱等表現(xiàn)。③患者有膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度為50°～70°，其膝關(guān)節(jié)的屈曲度為0°～20°，其膝內(nèi)翻的程度為0°～30°。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)保守組患者進(jìn)行保守治療 方法是：為患者使用非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥進(jìn)行治療。①使用云南白藥貼對(duì)患者的患處進(jìn)行貼敷，每次貼8～12個(gè)小時(shí)，每天貼一次。②讓患者每次口服400㎎的布洛芬，每天服3次。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3.2 對(duì)手術(shù)組患者進(jìn)行手術(shù)治療 （1）對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的方法為：①對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。讓患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪無(wú)菌手術(shù)單。同時(shí)，在患者大腿的上端系好止血帶。②在患者膝關(guān)節(jié)的正中做一個(gè)15㎝的切口，從其髕骨的內(nèi)側(cè)依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，切開(kāi)其深筋膜的淺層后，沿其髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除其髕上囊、滑膜、髕下的脂肪墊及雙側(cè)的半月板。切除患者的十字交叉韌帶后，松解其內(nèi)側(cè)及外側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)的關(guān)節(jié)囊。然后，將患者的髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分暴露其關(guān)節(jié)腔，徹底清除其脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的骨贅。③使用髓內(nèi)定位系統(tǒng)切除患者股骨的關(guān)節(jié)面，需保證其股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)外翻 5°～ 7°及外旋 3°。④使用髓外定位系統(tǒng)切除患者脛骨的關(guān)節(jié)面，將截骨的厚度控制在 8 ～10 mm，并需保持其截骨面后傾的程度為 5°。⑤在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，所有操作均需保證患者下肢力線的正?；顒?dòng)、周圍軟組織的平衡、關(guān)節(jié)屈伸和外翻的穩(wěn)定。⑥經(jīng)測(cè)試顯示，患者膝關(guān)節(jié)的位置和活動(dòng)度良好后，為其安裝相應(yīng)型號(hào)的假體，并使用骨水泥對(duì)假體進(jìn)行固定。松馳止血帶，對(duì)患者進(jìn)行徹底止血。⑦術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者髕骨的情況，判斷是否需要為其置換髕骨。對(duì)不需置換髕骨的患者，需為其清理髕骨周圍增生的骨贅。⑧在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中，應(yīng)注意避開(kāi)其血管和神經(jīng)，以免損傷其血管和神經(jīng)。⑨在患者創(chuàng)口下的膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置一根膠管進(jìn)行引流。然后，逐層縫合患者的手術(shù)切口，用消毒無(wú)菌敷料覆蓋其手術(shù)切口后使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。（2）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后處理的方法為：①在患者返回病房后，詳細(xì)告知其術(shù)后需要注意的相關(guān)事項(xiàng)。②抬高并伸直患者術(shù)側(cè)的肢體，使用冰袋對(duì)其患側(cè)的切口處進(jìn)行24小時(shí)的冰敷。③根據(jù)患者手術(shù)切口的情況，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的生化檢測(cè)。④術(shù)后48小時(shí)，為患者拔除引流管。⑤為患者預(yù)防性地使用3天的抗生素進(jìn)行抗感染治療。⑥為患者預(yù)防性注射1周的低分子肝素，以避免其發(fā)生下肢深靜脈血栓。⑦在術(shù)后的第 3 天，對(duì)患者的患膝進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。進(jìn)行訓(xùn)練的方法為：讓患者伸展膝關(guān)節(jié)，開(kāi)始可伸展 30°，然后每半小時(shí)增加 5°～10°，直至其感到疼痛不適為止。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó) HSS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的疼痛度、膝關(guān)節(jié)的功能、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。HSS評(píng)分的總分為100 分，其中膝關(guān)節(jié)的疼痛度為30分，膝關(guān)節(jié)的功能為22分，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度為18分，肌力為10 分，屈曲畸形為10分，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性為10 分。按照患者 HSS的評(píng)分將其治療效果分為優(yōu)、良和差三個(gè)等級(jí)。①優(yōu)：患者的HSS評(píng)分為85～100分。②良：患者的HSS評(píng)分為60～84分。③差：患者的HSS評(píng)分為0～59分。優(yōu)良率＝（效果為優(yōu)的例數(shù)＋效果為良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 我們使用SPSS16.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，在保守組的50例患者中，治療效果為良者有25例，為差者有25例，治療的優(yōu)良率為50%。在手術(shù)組的50例患者中，治療效果為優(yōu)者有20例，為良者有30例，治療的優(yōu)良率為100%。手術(shù)組患者治療的優(yōu)良率顯著高于保守組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有患病率高、病變范圍廣、晚期可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙等特點(diǎn)。骨關(guān)節(jié)炎患者多為老年人。目前，我國(guó)在大于75歲的人群中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率為80%。在70 歲的人群中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者約占70%。在60歲的人群中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率為50%。在40歲～60歲的人群中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率為10%～17%[2]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的主要病理改變?yōu)椋浩潢P(guān)節(jié)軟骨磨損、斷裂、變薄或消失，有骨質(zhì)增生和骨贅形成。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)水平和安裝技術(shù)均顯著提高。因此，人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。大量的臨床實(shí)踐均證實(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，可明顯改善其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。此手術(shù)方法被譽(yù)為是治療嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的手術(shù)方法之一。通過(guò)本次研究，筆者認(rèn)為對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①需對(duì)患者關(guān)節(jié)面下1cm 的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的副韌帶進(jìn)行深層分離，徹底清理其脛骨邊緣的骨贅，以防止其脛骨假體因偏離負(fù)重曲線而造成假體松動(dòng)的情況。②為患者安裝的股骨假體和脛骨假體應(yīng)分別垂直于其股骨和脛骨的機(jī)械軸，太大或太小均會(huì)影響其關(guān)節(jié)屈曲的程度。③在為患者選擇假體時(shí)不能僅依靠其所殘留自然骨的尺寸，還要對(duì)其膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的穩(wěn)定性進(jìn)行判斷，以免因膝關(guān)節(jié)屈膝的間隙大于伸膝的間隙而出現(xiàn)假體脫位的現(xiàn)象。④患者軟組織的不平衡可引起金屬假體與聚乙烯內(nèi)襯墊之間的應(yīng)力集中，從而使其假體出現(xiàn)松動(dòng)及膝周圍疼痛等情況。因此，在確?；颊呦リP(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的條件下，才能為其安裝假體。⑤對(duì)需要進(jìn)行髕骨置換術(shù)的患者，對(duì)其髕骨進(jìn)行切除的厚度應(yīng)大于12㎜，以使其髕骨術(shù)后的厚度與術(shù)前的厚度相同，并盡量將假體安放在內(nèi)側(cè)。⑥為預(yù)防患者發(fā)生術(shù)后感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。在術(shù)前和術(shù)后均需使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。在術(shù)后的1周內(nèi)需使用低分子肝素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓的治療。⑦術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，并對(duì)其患肢進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，以緩解其局部軟組織痙攣的狀況，防止其關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，用人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著。

[1] 馬路遙，郭萬(wàn)首.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷療的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016，24（03）：253-256.

[2] 張勇，陳建民，王黎明，等.微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期臨床療效研究 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：963-965.