·病例報告·

胰腺結核并發(fā)門脈高壓、上消化道大出血一例

吳漢平金曉波董勤勇匡志堅

患者男，40歲。因“嘔吐咖啡色胃液1 d”入院。自訴嘔吐量約200 ml，伴頭暈、乏力，有間斷發(fā)熱，盜汗及上腹痛，T 38～39℃。曾于2011年底因“納差、腹脹2月”入我科，檢查發(fā)現(xiàn)Hb 99 g/L，ESR109 mm/h，縱隔淋巴結腫大，PPD試驗(+++)，胃鏡檢查未見胃及十二指腸病變，未能明確診斷，患者自行出院。近2年體重下降約20 kg。入院體檢：T38.2℃，BP 92/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。貧血貌，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平軟，劍突下壓痛，肝脾未及，腸鳴音活躍。實驗室檢查：WBC 13.1×109/L，Hb 57 g/L，ESR 104 mm/h，結核抗體陰性，肝腎功能除ALB 27.9 g/L外其余均正常。CEA、CA19-9、CA125均正常。給予抑酸、止血等治療后未見活動性出血。入院第2天行胃鏡檢查。進鏡至胃內(nèi)均未見血跡及出血性病灶。十二指腸球部前壁見1.5 cm大小近似球形的突起，色澤同周圍黏膜，表面光滑，無血痂及糜爛(圖1)。檢查中因患者干嘔，使胃鏡頭端碰到該病灶，即出現(xiàn)涌泉般出血。隨著出血，該處突起病變塌陷。血液迅即淹沒了球部，并大量流入胃竇?？紤]診斷為十二指腸血管畸形并出血，因無法進行內(nèi)鏡下止血，遂行急診外科手術。術中見胃體膨脹，胃腔內(nèi)充滿鮮紅血液約300 ml，血塊約800 g。十二指腸球部前壁觸及1.2 cm×1 cm向腔內(nèi)突出的腫塊，十二指腸球部遠端被邊界不清腫塊包裹浸潤固定。探查發(fā)現(xiàn)腫塊起源于胰頭部約5 cm×4 cm，腫塊同時浸潤膽總管中下端。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.010

作者單位：315100寧波，寧波明州醫(yī)院

通信作者：吳漢平，Email: drwuhanp@gmail.com

圖1　胃鏡下十二指腸球部隆起性病變

十二指腸球部上緣腫塊表面血管極度擴張，酷似血管瘤，幽門上下(第5～6組)多枚黃豆大小淋巴結腫大，質硬、固定。胰腺腫塊浸潤腸系膜上動靜脈、橫結腸系膜根部?？栈啬c系膜根部以及腹膜后觸及多枚鴿蛋大小腫塊，并且融合成團塊狀。術中診斷為：胰頭十二指腸腫瘤伴十二指腸球部腫瘤破潰大出血；腫瘤侵犯大小腸系膜根部及腹膜后組織；腹腔廣泛腫瘤轉移性腫大淋巴結。行十二指腸球部切開止血、遠端胃切除、胃空腸吻合、膽囊造瘺術。術后6 d CT提示肝門靜脈變細，分支增多，迂曲，部分團狀、結節(jié)狀強化；肝內(nèi)外膽管未見明顯擴張。膽囊顯示欠清。脾臟顯著增大，密度正常，脾門及胃底、食道周圍可見多個粗大迂曲血管影(圖2A)。胰腺飽滿，胰頭增大，其內(nèi)密度不均，胰頭周圍結構顯示欠清(圖2B)?；颊?011年12月上腹CT檢查時無上述改變。術后病理報告：部分胃及十二指腸組織伴局部糜爛出血，局部區(qū)域血管排列結構紊亂，管腔擴張，提示血管畸形可能(圖3A)；系膜淋巴結內(nèi)可見不典型干酪樣壞死，壞死周圍見上皮樣細胞及郎罕巨細胞，肉芽腫性炎，考慮淋巴結結核(圖3B)。

術后予抗結核治療。8個月后隨訪，患者一般狀況良好，腹痛及發(fā)熱癥狀消失，體重增加約10 kg。

圖2　增強CT示脾臟增大，脾靜脈增粗，肝門脾門處增粗血管迂曲成團塊狀(2A)；胰頭增大，其內(nèi)密度不均，胰頭周圍結構顯示欠清(2B)

圖3　十二指腸黏膜固有層內(nèi)增多、擴張的血管，黏膜下層、肌層內(nèi)擴張的血管(3A,HE　×40)；淋巴結內(nèi)肉芽腫(3B,HE　×40)

討論單獨的腹腔內(nèi)結核僅占結核病的極少數(shù)，約2.4%。除腹膜外，尚可累及肝、脾、胰、腎上腺，以及食道、小腸、結腸等部位[1]。胰腺結核因臨床及影像學表現(xiàn)復雜多變，常易誤診為胰腺腫瘤或胰腺炎等[2-3]，并造成不必要的手術。胰腺結核的CT表現(xiàn)為大小不等的低密度或囊性包塊，可累及胰頭、胰體及胰尾，少數(shù)情況下表現(xiàn)為彌漫性胰腺腫大。增強掃描時，腫塊邊緣強化。胰膽管擴張及胰腺實質內(nèi)鈣化少見。胰周常伴有多個中央壞死的腫大淋巴結有助于與胰腺癌及慢性胰腺炎鑒別[4]。多名學者認為，超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺(EUS-FNA)可以從病灶取材進行細胞學檢查、抗酸染色及PCR檢測，可大大提高診斷陽性率，是診斷胰腺結核最敏感的手段[5-7]。

胰腺結核并發(fā)胰源性門脈高壓的病例更為少見，僅偶有報道[8-9]。其成因是由于胰腺與門靜脈、脾靜脈毗鄰，胰腺炎性病變導致血管內(nèi)血栓形成、海綿樣變性使血管腔閉塞，繼而引起胰源性門脈高壓癥，甚至上消化道出血。本例患者內(nèi)鏡下見十二指腸球部異常的血管瘤，術中及CT影像均可見胃十二指腸周圍廣泛血管增生。病理檢查胃十二指腸從漿膜至黏膜各層血管增多、顯著擴張。均反映了門脈阻塞高壓后，廣泛側支循環(huán)的建立。

回顧本例患者在1年多病程中曾出現(xiàn)腹痛、體重下降、間斷發(fā)熱、盜汗等癥狀，但一直未能正確診斷。本次入院因首先表現(xiàn)為上消化道大出血而最初診斷為十二指腸血管畸形出血。手術中發(fā)現(xiàn)起源于胰頭的邊界不清的包塊，伴腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結腫大，結合術后CT結果又誤診為胰頭癌伴局部腹膜及廣泛腹腔內(nèi)淋巴結轉移。直至術后病理結果提示淋巴結病變系結核性改變，臨床上才能綜合各項資料進行一元化分析，診斷為胰腺結核、腸系膜淋巴結結核，并發(fā)胰源性門脈高壓癥，胃、十二指腸、脾門等處廣泛側支循環(huán)形成。經(jīng)過正規(guī)抗結核治療后患者病情顯著改善，證實了上述診斷。

綜合本病例及相關文獻報道，提示胰腺結核常表現(xiàn)為胰腺占位性病變伴多發(fā)淋巴結腫大，可并發(fā)胰源性門脈高壓，臨床上極易誤診為胰腺腫瘤。臨床遇到類似患者，尤其存在結核相關癥狀時，一定要提高警惕進行鑒別診斷。條件允許時行EUS-FNA以明確診斷，避免誤診及誤行手術治療。

參考文獻

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收稿日期：(2014-04-05)

(本文編輯：呂芳萍)