高榴益 錢曉敏

（蘇州常熟市第一人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 蘇州 215500）

進行頸內靜脈穿刺置管是臨床上對危重癥患者進行中心靜脈血壓監(jiān)測、為其提供輸液和營養(yǎng)補充通道的主要方式。以往，臨床上常用傳統(tǒng)的盲穿法對患者進行穿刺置管，但用此穿刺法進行穿刺置管的成功率較低，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高。隨著超聲技術的發(fā)展，在B超引導下對患者進行頸內靜脈穿刺置管在臨床上得到了廣泛的應用。此穿刺法可顯著提高患者穿刺置管的成功率，具有較高的安全性和可靠性。在超聲引導下進行深靜脈穿刺置管的方法包括使用平面內穿刺技術和平面外穿刺技術。平面內穿刺技術是指在對患者進行穿刺置管的過程中穿刺針與超聲的探頭保持垂直狀態(tài)的一種技術。平面外穿刺技術是指在對患者進行穿刺置管的過程中穿刺針與超聲的探頭保持在同一條線上的一種技術[1]。為了進一步探討這兩種穿刺技術在臨床上的應用效果，筆者對近年來在我院進行在B超引導下頸內靜脈穿刺置管的120例患者的臨床資料進行回顧性研究?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象為2013年7月～2015年7月期間在我院進行在B超引導下頸內靜脈穿刺置管的120例患者。這120例患者的病情均符合進行頸內靜脈穿刺置管的標準。按照穿刺平面的不同將這120例患者分為平面內組和平面外組，每組各有60例患者。在平面內組的60例患者中，有男性32例，女性28例。他們中年齡最小的21歲，年齡最大的78歲，平均年齡為47.5±6.5歲。這些患者的平均體重為56.5±4.8kg。在平面外組的60例患者中，有男性34例，女性26例。他們中年齡最小的22歲，年齡最大的79歲，平均年齡為45.5±8.0歲。這些患者的平均體重為58.2±5.1kg。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對兩組患者均在B超的引導下進行頸內靜脈穿刺置管，具體的方法為：（1）對患者進行術前準備。①術前，讓患者禁食8h，禁水4h。②在患者進入手術室后，對其進行心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等監(jiān)測。（2）對患者進行麻醉。①用復方右旋糖酐40注射液對患者進行擴容后，用0.05mg/kg的咪達唑侖、1mg/kg的丙泊酚、2μg/kg的芬太尼和2mg/kg的順式阿曲庫銨對患者進行靜脈滴注。在用藥的3min后，對患者進行氣管插管，將潮氣量控制在8ml/kg。②在對患者進行穿刺前，需停止為其輸液。③用七氟醚吸入法對患者進行麻醉維持。④在穿刺完成后，使用瑞芬太尼對患者進行靶控輸注。（3）對患者在B超的引導下進行頸內靜脈穿刺置管。①讓患者取仰臥位，并在其肩下墊1個小枕頭，使其頭部偏向左側。②對患者右側的頸內動脈進行常規(guī)消毒。（4）為平面內組患者使用平面內穿刺技術進行穿刺置管，具體的方法為：①使用彩色多譜勒超聲診斷儀對患者進行穿刺引導，將探頭的頻率設定為5～12 MHz。②在探頭上套上無菌手套并涂抹適量的無菌耦合劑后，將探頭放在患者的頸部進行掃描。③在得到患者頸內靜脈橫截面圖后，將其靜脈圖像移到顯示屏的中央位置，將探頭旋轉90°，尋找其頸內靜脈的縱向圖。④用16號針在與超聲探頭相距0.5cm的位置向患者的頭側進行穿刺，若吸出暗紅的血液則表示穿刺成功，為其放置導管，并對導管進行固定。為平面外組患者使用平面外穿刺技術進行穿刺置管,具體的方法為：①使用彩色多譜勒超聲診斷儀對患者進行穿刺引導，將探頭的頻率設定為5～12 MHz。②在探頭上套上無菌手套并涂抹適量的無菌耦合劑后，將探頭放在患者的頸部進行掃描。③在得到患者頸內靜脈的橫截面圖后，將其靜脈圖像移至顯示屏的中央位置，用18號針頭在與超聲探頭中間處相距0.25cm的位置對其進行穿刺。在實時成像的條件下，觀察進針的情況，當吸入暗紅色血液時表明穿刺成功，為其放置導絲，再通過導絲為其放置12～15 cm的導管，回抽有血后對導管進行固定。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者穿刺置管的成功率、進行穿刺置管的時間及其并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 穿刺置管效果的判斷標準[2]①優(yōu)：患者經1次穿刺后置管成功，且未發(fā)生并發(fā)癥。②良：患者經2次或3次穿刺后置管成功，且未發(fā)生并發(fā)癥。③差：患者經3次穿刺后置管均未成功，需更換穿刺部位后進行穿刺置管。

1.5 統(tǒng)計學處理 我們使用SPSS17.0軟件包對本次實驗中的數(shù)據進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺置管的成功率及其并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 平面外組患者穿刺置管的成功率明顯高于平面內組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。平面外組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于平面內組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者穿刺置管成功率及其并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者進行穿刺置管時間的比較 平面內組患者進行穿刺置管的平均時間為27±3s，平面外組患者進行穿刺置管的平均時間為15±4s。平面內組患者進行穿刺置管的時間明顯長于平面內組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者穿刺置管效果的比較 平面外組患者穿刺置管的優(yōu)良率明顯高于平面內組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者穿刺置管效果的比較[n（%）]

3 討論

相關的研究表明，在B超引導下使用不同的穿刺技術對患者進行頸內靜脈穿刺置管，其穿刺置管的效果存在一定的差異[3,4]。朱波等人[5]的研究表明，使用平面內穿刺技術對在B超引導下進行頸內靜脈穿刺置管的患者實施穿刺置管，能夠清晰地觀察到穿刺針進針的情況，但無法觀察到患者周圍組織的解剖情況。若患者的頸部較為粗短，在將B超的探頭經縱向放置后，就會縮小進行穿刺的空間，從而增加對其進行穿刺的難度。另外，使用平面內技術對患者進行頸內靜脈穿刺置管時，需旋轉探頭尋找患者頸內靜脈的縱向圖像，極易將動脈誤作靜脈，從而出現(xiàn)誤穿動脈的情況。陳麗等人[6]的研究表明，使用平面外穿刺技術對在B超引導下進行頸內靜脈穿刺置管的患者實施穿刺置管時，不僅能夠清晰地觀察到患者周圍組織的解剖情況，還可將其頸內動脈和頸內靜脈放置在同一個圖像中，極易辯識，可有效地降低誤穿動脈的風險。

綜上所述，與使用平面內穿刺技術對患者進行穿刺置管相比，使用平面外穿刺技術對在B超引導下進行頸內靜脈穿刺置管的患者實施穿刺置管的效果更好。此穿刺技術可明顯提高患者穿刺置管的成功率，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短對其進行穿刺置管的時間。

[1]車琴，王俊華，彭磊．超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的臨床應用[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（16）：1932-1933．

[2]歐陽紅蓮，潘衛(wèi)紅，鄧林娜． 超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術的護理配合[J].全科護理，2013，11（7C）：1928-1930．

[3]周清河，肖旺頻，姚明，等.右頸內靜脈盲探穿刺失敗患者高頻超聲引導再次穿刺的效果[J].中華麻醉學雜志，2010，30（3）：378- 379.

[4]榮健，葉升，吳靜波．B超引導定位和體表定位在嬰幼兒頸內靜脈穿刺置管的對比分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（18）：199－201．

[5]朱波，張自強，陸海娟，等.超聲定位與實時引導右頸內靜脈穿刺置管用于急診血液透析的價值[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011,12（7）：597-599.

[6]陳麗，王力峰，郭銳.B 超引導下平面內與平面外頸內靜脈穿刺置管術的效果比較[J].廣東醫(yī)學，2014，35（21）：3374-3375.