陳滿華 樊建平

(修水縣第一人民醫(yī)院 江西 九江 332400)

肱骨踝上骨折是一種十分常見的肘部骨折類型。小兒是此類型骨折的高發(fā)人群。肱骨踝上骨折患兒的骨折端極易發(fā)生血管損傷和神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)前臂缺血性攣縮等情況，一旦處理不當(dāng)或治療不及時，就會導(dǎo)致患兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形的情況[1]。目前，臨床上治療小兒肱骨踝上骨折的方法主要有外固定法和內(nèi)固定法，其中使用內(nèi)固定法進(jìn)行治療的效果較為理想。但是，選擇不同的手術(shù)入路會對治療的效果產(chǎn)生影響[2,3]。因此，本文為了比較采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路與經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路的方法治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效差異，進(jìn)行以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文的研究對象是2011年2月～2014年2月間我院骨科收治的105例小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒，其中男性患兒有68例，女性患兒有37例，其年齡為3～8歲，平均年齡為(5.3±0.6)歲，所有患兒均能夠與醫(yī)護人員進(jìn)行正常的溝通和交流，其進(jìn)行X線檢查的結(jié)果均符合肱骨髁上骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均不存在開放性骨折、多發(fā)性骨折等情況。經(jīng)檢查，在這105例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒中，骨折類型為GartlandⅢa型的患兒有58例，為GartlandⅢb型的患兒有47例。我們將這105例患兒隨機分為舌形瓣入路組（46例）和兩側(cè)入路組（59例），兩組患兒在一般資料方面的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 為舌形瓣入路組患兒實施經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，具體的方法是：①為患兒進(jìn)行臂叢麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。②在患兒的肘后正中作一個長度為10cm的縱向切口，然后逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，充分暴露鷹嘴及肱三頭肌腱膜。③游離并小心牽拉尺神經(jīng)，沿邊緣切開腱膜，使肱三頭肌腱膜呈舌形瓣狀分離，然后將舌形瓣游離至遠(yuǎn)端，并清理血腫，以充分暴露骨折遠(yuǎn)端和骨折近端。④在牽引下撬撥骨折端，進(jìn)行復(fù)位滿意后用2枚直徑為1.5mm～2mm的克氏針分別經(jīng)肱骨內(nèi)、外髁交叉鉆入對側(cè)的骨折端。⑤在C臂X線機的輔助下觀察骨折端是否復(fù)位良好，然后沖洗并逐層縫合切口。⑥術(shù)后，用石膏托對患兒的患肢進(jìn)行中立位外固定，并囑其在1個月后來醫(yī)院進(jìn)行石膏拆除和復(fù)查，同時囑患兒家屬指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉。為兩側(cè)入路組患兒實施經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，具體的方法是：①為患兒進(jìn)行臂叢麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。②在患兒的肘后作一個S形的切口，逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，將皮瓣朝兩側(cè)分開。③游離并小心牽拉尺神經(jīng)，保留肱三頭肌腱，然后從其兩側(cè)的邊緣分離肱三頭肌，以充分暴露肱骨內(nèi)、外髁。④在牽引下撬撥骨折端，進(jìn)行復(fù)位滿意后用2枚直徑為1.5mm～2mm的克氏針分別經(jīng)肱骨內(nèi)、外髁交叉鉆入對側(cè)的骨折端。⑤在C臂X線機的輔助下觀察骨折端是否復(fù)位良好，然后沖洗并逐層縫合切口。⑥術(shù)后，用石膏托對患兒的患肢進(jìn)行中立位外固定，并囑其在1個月后來醫(yī)院進(jìn)行石膏拆除和復(fù)查，同時囑患兒家屬指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉。

1.3 對比指標(biāo) ①兩組患兒的各項手術(shù)指標(biāo)(包括手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)行石膏固定的時間)。②采用視覺模擬評分(VAS)法評價兩組患兒的術(shù)后的疼痛程度(分?jǐn)?shù)越高表示患兒的疼痛程度越嚴(yán)重)。③采用Cassebaum法的評價標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況（評價等級分為優(yōu)、良、尚可和差)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法 將本次研究的數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各項手術(shù)指標(biāo)的比較 兩側(cè)入路組患兒的手術(shù)耗時、術(shù)中失血量以及術(shù)后進(jìn)行石膏固定的時間均明顯少于舌形瓣入路組患兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患兒各項手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患兒VAS評分的比較 兩側(cè)入路組患兒的VAS評分為（4.72±1.69）分，舌形瓣入路組患兒的VAS評分為（5.68±1.54）分，兩側(cè)入路組患兒的VAS評分明顯低于舌形瓣入路組患兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較 手術(shù)后，對兩組患兒進(jìn)行為期1～18個月的隨訪，結(jié)果顯示，兩側(cè)入路組患兒肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于舌形瓣入路組患兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.88，P＜0.05)。詳情見表2。

表2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較

3 討論

肱骨踝上骨折是肘部最常見的骨折類型，其發(fā)生率約占肘部骨折的65%，約占全身骨折的3%，好發(fā)生于年齡在5～7歲的兒童。該病患兒若未能得到及時有效的治療，則會嚴(yán)重影響其肘關(guān)節(jié)的正常發(fā)育[4]。絕大多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)為，治療小兒肱骨髁上骨折的原則應(yīng)以最大限度地恢復(fù)其肘關(guān)節(jié)的功能為主[5]。目前，臨床上常采用手法復(fù)位聯(lián)合閉合穿針術(shù)治療肱骨踝上骨折。但對于手法復(fù)位失敗或骨折類型為GartlandⅢ型的患者，多數(shù)學(xué)者主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療。然而，雖然這種療法的臨床療效較為理想，但是采用不同的手術(shù)入路方式取得的療效也有所不同。

目前，臨床上常用的進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的入路方式有很多種，比如肘前方橫切口入路、肘后正中切口入路、內(nèi)側(cè)切口入路及內(nèi)外側(cè)雙切口入路等[6]。但在對小兒肱骨髁上骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的過程中，如何選擇合適的入路方式仍存在較大的爭議。手術(shù)入路方式一旦選擇不當(dāng)，不僅會對患兒的骨生長板、神經(jīng)及血管造成損傷，還會誘發(fā)肘內(nèi)翻，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)前臂缺血性攣縮等并發(fā)癥，可對患兒的生長發(fā)育及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[7,8]。

采用肱三頭肌舌形瓣入路的方式對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療的優(yōu)點是復(fù)位理想、固定牢靠，但該方法對患兒肱三頭肌肌腱組織的損傷較大，嚴(yán)重時還會破壞其肘關(guān)節(jié)的屈伸裝置，導(dǎo)致創(chuàng)口滲血、粘連及機化等并發(fā)癥，十分不利于其肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9,10]。而采用肱三頭肌兩側(cè)入路的方式對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療，不僅能保持其肱三頭肌及伸肘裝置的完整性，還能減低其肱三頭肌攣縮和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[11]。此外，還有研究認(rèn)為，采用肱三頭肌兩側(cè)入路的方式對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療能縮短手術(shù)的時間、減少術(shù)中的出血量、降低患兒的疼痛程度[12]。

本次研究結(jié)果顯示，兩側(cè)入路組患兒的手術(shù)耗時、術(shù)中失血量以及術(shù)后進(jìn)行石膏固定的時間均明顯少于舌形瓣入路組患兒，兩側(cè)入路組患兒的VAS評分明顯低于舌形瓣入路組患兒，兩側(cè)入路組患兒肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于舌形瓣入路組患兒。這一結(jié)果與以往的研究結(jié)果基本一致[13,14]。

綜上所述，與采用經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)相比，采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床效果更為顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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