薛志新 孫慧元 陳 燁 石鈞梅

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院病理科 江蘇 常州 213002）

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。少數(shù)該腫瘤可發(fā)生于腎上腺之外的部位，如腹主動(dòng)脈的嗜鉻體（zuckerkandl器）、腎被膜、陰囊、頸胸部交感鏈及膀胱等。在臨床上，發(fā)生于膀胱的嗜鉻細(xì)胞瘤較少見[1]。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤起源于膀胱壁的副神經(jīng)節(jié)。本文主要探討3例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者腫瘤組織的病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 本研究中的3例患者均為2013至2015年常州市武進(jìn)人民醫(yī)院收治的3例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者，其病歷均在該院存檔。這3例患者的臨床資料如下：例1：某患者，男，57歲，因發(fā)生無痛性肉眼血尿5天，于2013年8月入院。對該患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示：其膀胱頂后壁有一個(gè)1.6cm*1.8cm*2.7cm的結(jié)節(jié)狀軟組織密度腫塊影。該腫塊影突入膀胱腔內(nèi)，其形態(tài)欠規(guī)則，在進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)被明顯強(qiáng)化。我們考慮該患者可能患有膀胱MT（占位病變）。例2：某患者，男，85歲，因發(fā)生間歇性肉眼血尿一周，于2015年5月入院。對該患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示：其膀胱左上壁有一個(gè)2.0cm*1.5cm*1.3cm的結(jié)節(jié)影。該結(jié)節(jié)影向膀胱腔內(nèi)突入，經(jīng)增強(qiáng)掃描被明顯強(qiáng)化。我們考慮該患者可能發(fā)生膀胱MT。例3：某患者，女，61歲，因在2015年6月進(jìn)行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱占位病變，于2015年8月入院。對該患者進(jìn)行B超檢查的結(jié)果顯示：其膀胱后壁有一個(gè)1.2cm*1.0cm的偏強(qiáng)回聲區(qū)。我們考慮該患者可能發(fā)生膀胱MT。對例2患者施行膀胱部分切除術(shù)，對例1及例3患者施行經(jīng)尿道膀胱腫物切除術(shù)。在術(shù)中采集3例患者病灶組織的標(biāo)本，在術(shù)后對其組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.2 方法 對本組患者的組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查的方法是：將3例患者的組織標(biāo)本用10%的中性福爾馬林進(jìn)行固定和脫水處理，用石蠟包埋，然后以4μm的厚度進(jìn)行連續(xù)切片。對組織切片進(jìn)行常規(guī)的HE染色后將其置于光鏡下觀察，然后采用免疫組化EnVision兩步法對其再次進(jìn)行染色。選用Syn、CgA、S-100、Vim、CK及Ki-67（均購自福州邁新公司）作為第一抗體，嚴(yán)格按照其試劑盒說明書上的步驟對組織切片進(jìn)行免疫組化染色。在對組織切片進(jìn)行高壓修復(fù)后對其進(jìn)行DAB顯色，再用蘇木精進(jìn)行復(fù)染。根據(jù)不同抗體的著色部位進(jìn)行分析，若腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)、胞膜或胞核呈棕黃色即可判定對其進(jìn)行病理檢查的結(jié)果呈陽性。Syn、CgA、CK及Vim的陽性著色部位為腫瘤細(xì)胞的胞漿， S-100的陽性著色部位為腫瘤細(xì)胞的胞漿及胞核，Ki-67的陽性著色部位為腫瘤細(xì)胞的胞核。

2 結(jié)果

2.1 對本組3例患者預(yù)后情況的調(diào)查 術(shù)后對本組中3例患者進(jìn)行長期隨訪的結(jié)果顯示，其均未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或腫瘤組織轉(zhuǎn)移的情況。

2.2 對3例患者組織標(biāo)本病理學(xué)特點(diǎn)的分析

2.2.1 對3例患者的組織標(biāo)本進(jìn)行肉眼觀察的結(jié)果分析例1患者的組織標(biāo)本為灰紅色碎組織一堆，其總體積約為2.5cm*2.0cm*1.0cm。例2患者的組織標(biāo)本為黏膜組織一塊，其面積為2.0cm *1.8cm，其表面有1.6cm*1.3cm*1.2cm的隆起，其切面呈灰黃色。例3患者的組織標(biāo)本為米粒大小的組織3塊、黃豆大小的組織1塊及花生米大小的組織1塊，其切面呈灰黃色，部分組織有包膜。

2.2.2 對3例患者的組織標(biāo)本進(jìn)行鏡檢的結(jié)果分析 在光鏡下，3例患者的組織標(biāo)本均呈現(xiàn)由圓形或多邊形上皮樣細(xì)胞排列成的梁索狀、巢團(tuán)狀及片狀結(jié)構(gòu)（圖1）；其中腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，可見嗜酸性顆粒，其胞核呈圓形或卵圓形的空泡狀，缺乏核分裂像；在部分區(qū)域中可見少量的小神經(jīng)母細(xì)胞樣細(xì)胞（圖2）；腫瘤細(xì)胞的間質(zhì)中血管豐富，部分細(xì)胞壁薄、呈血竇樣或血管瘤樣（圖3）；腫瘤組織在膀胱黏膜下和肌壁中呈浸潤性生長，無明確的邊界（圖4）。在例1患者的組織標(biāo)本中，膀胱粘膜下的腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見含鐵血黃素沉著。在例2及例3患者組織標(biāo)本中小部分的區(qū)域內(nèi)可見胞質(zhì)透亮的腫瘤細(xì)胞。

2.2.3 對3例患者的組織標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果的分析 3例患者的組織標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞Syn、CgA、Vim的表達(dá)均呈彌漫陽性（圖4），無CK表達(dá)。例1患者的組織標(biāo)本中有少量散在S-100表達(dá)呈陽性的支持細(xì)胞。例2及例3患者的組織標(biāo)本中支持細(xì)胞S-100的表達(dá)均呈陽性。3例患者的組織標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞Ki-67的增值指數(shù)為1%-10%不等。

典型病例附圖

圖1 上皮樣腫瘤細(xì)胞呈梁索狀、巢團(tuán)狀排列(HE×200)。

圖2 尿路上皮下見少量小神經(jīng)母細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞(HE×200)。

圖3 腫瘤間質(zhì)血管豐富，呈血竇樣(HE×100)。

圖4 腫瘤組織在膀胱肌壁中浸潤性生長( HE×200)。

3 討論

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于膀胱壁副神經(jīng)節(jié)的罕見腫瘤。此病患者約占所有膀胱腫瘤患者的 0.38%～0.50%[2]。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于膀胱壁的任何部位及分層中，但大多位于膀胱壁的固有肌層中。此病患者多為年輕人，其典型的臨床表現(xiàn)為排血尿、排尿時(shí)頭痛、心悸、出汗、排尿后血壓短暫升高或持續(xù)性血壓偏高[3]。對此病患者進(jìn)行膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)其局部膀胱粘膜向腔內(nèi)突出，呈基底廣的半球狀，其病灶表面光整、充血潮紅。此病患者的腫瘤病灶位于膀胱壁內(nèi)，故進(jìn)行粘膜活檢的陽性率較低且易導(dǎo)致出血。在本次研究中，有2例患者均因出現(xiàn)肉眼可見的血尿來醫(yī)院就診，有1例患者無任何癥狀，因在體檢時(shí)進(jìn)行B超檢查發(fā)現(xiàn)有膀胱占位性病變而來醫(yī)院就診。

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤在肉眼下呈息肉樣或結(jié)節(jié)狀，其切面呈褐色或灰黃色，其質(zhì)地中等或稍韌，其界限尚清晰。該腫瘤在鏡下的表現(xiàn)為較一致的條索狀、巢團(tuán)狀、腺泡狀及彌漫片狀排列的上皮樣細(xì)胞，其細(xì)胞巢中可發(fā)現(xiàn)脂肪樣變性的現(xiàn)象，其周邊組織中有梭形的支持細(xì)胞；其腫瘤細(xì)胞呈圓形或多邊形，胞界不清，胞漿豐富且呈細(xì)顆粒狀；其腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核呈卵圓形或圓形泡狀，位于細(xì)胞的中央，核分裂像較少見；其腫瘤組織的局部有形態(tài)不規(guī)則、核大、深染、異形性明顯的細(xì)胞；其腫瘤間質(zhì)的血管豐富，薄壁，呈血竇樣，在部分區(qū)域中有血管瘤樣改變。有10%的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者其病灶緊鄰的尿路上皮下有小神經(jīng)母細(xì)胞樣細(xì)胞[4]。對膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查時(shí)，其中Syn、CgA、CD56、NSE等腫瘤細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌因子及支持細(xì)胞S-100均可呈強(qiáng)陽性表達(dá)。本組3例患者腫瘤組織中的Syn、CgA均呈彌漫陽性表達(dá)，其中例2患者及例3患者腫瘤組織中的支持細(xì)胞S-100呈陽性表達(dá)，例1患者腫瘤組織中的支持細(xì)胞S-100呈少量散在的陽性表達(dá)。本組3例患者腫瘤組織中均無CK表達(dá)。

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤需與以下的腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的瘤細(xì)胞均較溫和、大小一致且呈巢團(tuán)狀，其中的Syn、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化標(biāo)記物的表達(dá)均呈強(qiáng)陽性。與膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤不同的是，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中CK的表達(dá)呈陽性，支持細(xì)胞S-100的表達(dá)呈陰性。（2）腺泡狀軟組織肉瘤。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤與腺泡狀軟組織肉瘤的組織學(xué)排列方式類似，其腫瘤組織均由排列成“器官樣”或“腺泡狀”的瘤細(xì)胞巢組成，其細(xì)胞巢間富含血竇樣的纖維血管間質(zhì)。但腺泡狀軟組織肉瘤的細(xì)胞較大，其腺泡大小懸殊，其胞質(zhì)中含有嗜酸性粗顆粒，其核仁明顯，經(jīng)PAS染色可找到針狀與桿狀的結(jié)晶體[5]，經(jīng)免疫組織化學(xué)分析其腫瘤細(xì)胞中TFE-3的表達(dá)呈陽性，部分腫瘤細(xì)胞中SMA、 Desmin、 MyoD1及myoglobin等肌源性標(biāo)記物的表達(dá)呈陽性。（3）巢狀亞型尿路上皮癌。此腫瘤的間質(zhì)無豐富的薄壁血竇樣血管，其中上皮標(biāo)記物的表達(dá)呈陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物的表達(dá)呈陰性。（4）顆粒細(xì)胞瘤。此腫瘤有豐富的嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)，其中S-100蛋白的表達(dá)呈彌漫陽性，但缺乏器官樣生長的構(gòu)型及纖細(xì)的血管間質(zhì)，其中CgA的表達(dá)呈陰性。（5）惡性黑色素瘤。少數(shù)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的細(xì)胞漿內(nèi)含有黑色素，易與惡性黑色素瘤相混淆。惡性黑色素瘤的腫瘤細(xì)胞中HMB-45、S-100、Melen-A的表達(dá)呈陽性，其中神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物的表達(dá)呈陰性。

大部分嗜鉻細(xì)胞瘤病例均為散發(fā)病例。少數(shù)該病患者的發(fā)病與家族遺傳因素具有關(guān)聯(lián)性。在20%-25%的散發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤病例中可監(jiān)測到ret-proto oncogene (RET)、succinate dehydrogenase B (SDHB)、 succinate dehydrogenase D(SDHD) 或 VHL的基因突變[6]。在上述的基因中，在診斷嗜鉻細(xì)胞瘤方面價(jià)值較高的基因是定位于1P36的SDHB基因。研究發(fā)現(xiàn)，SDHB基因突變與惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤中該基因的突變頻率可顯著增高[7,8]。總的來說，對膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行SDHB基因監(jiān)測在診斷其病情及判斷其預(yù)后方面具有重要的意義。

膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性腫瘤，約有10%的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤具有惡性行為，可在局部復(fù)發(fā)，或發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨、肝臟及肺等器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在對膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療后，其腫瘤組織在局部復(fù)發(fā)和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的周期均較長，因此在術(shù)后需對其進(jìn)行長期隨訪。目前，治療膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的方法主要為膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)等手術(shù)療法。在對此病患者施行手術(shù)治療的過程中應(yīng)密切監(jiān)測其血壓的變化情況。本研究中例1患者及例3患者采用TURBT進(jìn)行治療，例2患者采取膀胱部分切除術(shù)進(jìn)行治療。經(jīng)隨訪，這些患者的病情至今未復(fù)發(fā)。

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